Анатомические особенности расположения сосудисто-нервных пучков области плеча ограничивают возможности доступа к плечевой кости Наиболее безопасными и наиболее часто применяемыми являются следующие.
Передненаружный доступ к плечевой кости осуществляют в положении больного на спине с рукой, отведенной и уложенной на приставной столик В зависимости от потребности разрез может быть разной длины и располагаться на соответствующем уровне плеча (рис 44, а).
При доступе к среднему отделу плечевой кости разрез проводят по наружному краю двуглавой мышцы, стараясь при этом не повредить v. cephalica. Обнажают наружные края двуглавой и плечевой мышц Последняя, начинаясь от передней поверхности плечевой кости, в средней трети плеча малоподвижна Доступ к кости осуществляют здесь, частично продольно рассекая снаружи эту мышцу. Кость обнажают поднадкостнично, проявляя наибольшую осторожность при отделении мягких тканей по задней поверхности, где лучевой нерв прилежит непосредственно к кости.
При необходимости обнажить верхний отдел плечевой кости разрез проводят по проекции переднего края дельтовидной мышцы Для того чтобы не быть в контакте с v. cephalica, доступ к кости осуществляют не строго в промежутке между большой грудной и дельтовидной мышцами, а отступая на 0,5 см кнаружи, путем продольного рассечения последней.
Для доступа к дистальному отделу плечевой кости разрез продлевают от средней его части вниз. На этом уровне лучевой нерв, огибая плечо, переходит на переднюю поверхность вначале между плечевой и трехглавой мышцами, а несколько ниже между плечевой и плечелучевой. Рекомендуют подход к кости осуществлять через наружный край плечевой мышцы, чтобы при отведении мягких тканей наружу лучевой нерв был прикрыт частью мышечных пучков плечевой мышцы.
При доступе к области наружного надмыщелка к кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы сзади и мышцами предплечья, начинающимися от плечевой кости, спереди. Лучевой нерв при таком доступе оказывается спереди и защищен мышцами.
Доступ к лучевому нерву в средней трети плеча осуществляют в положении больного на боку с рукой, ротированной внутрь и лежащей на груди.
Техника операции. В зависимости от уровня, на котором нужно обнажить лучевой нерв, делают разрез или в средней или в нижней трети.
44 Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.
а - разрез кожи, 6 - нерв обнажен 1 - дельтовидная мышца, 2 - наружная головка трехглавой мышцы, 3 - плечелучевая мышца, 4-длинная головка трехглавой мышцы, 5-лучевой нерв.
плеча Для обнажения в средней трети разрез начинают примерно от точки, где задний край дельтовидной мышцы пересекает передний край трехглавой мышцы, а затем его ведут вниз и кпереди до sulcus bicipitalis lateralis Рассекают собственную фасцию и находят промежуток между длинной и наружной головками трехглавой мышцы Разъединяют их, следя при этом за тем, чтобы не повредить нервную веточку, вступающую в наружную головку мышцы.
Подойдя к плечевой кости, осторожно, лучше по зонду, рассекают глубокий листок фасции, которым прикрыт лучевой нерв, проходящий в sulcus n. radialis плечевой кости Рядом с нервом лежит a profun.da brachii в сопровождении двух тонких вен Если нерв впаян в костную мозоль, приходится трепанировать кость.
Владельцы патента RU 2290889:
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для выполнения оперативного доступа к плечевому суставу. Рассекают края дельтовидной мышцы. Разрез кожи и подлежащих тканей ведут по переднему краю дельтовидной мышцы книзу. Огибают мышцу снизу и сбивают место прикрепления дельтовидной мышцы. Отводят дельтовидную мышцу кверху и кзади, обнажая весь сустав. Способ обеспечивает оперативный доступ к всему плечевому суставу, выполнение радикальной операции с сохранением иннервации и кровоснабжения плечевого сустава и дельтовидной мышцы с последующим восстановлением формы и функции данной области. 2 ил.
Изобретение относится к хирургии, где в ортопедии, в хирургии костно-суставного туберкулеза и в травматологии используются оперативные доступы к элементам плечевого сустава для выполнения резекции, некрэктомии, секвестрэктомии, формирования искусственного сустава и др.
Известны различные способы оперативных доступов , использующихся в зависимости от объема запланированного оперативного вмешательства. Так, артротомию для дренирования легче выполнить доступом , эту узкую операционную рану расширяют по способу с поперечным пересечением передней части дельтовидной мышцы. Радикальные, объемные операции выполняют по , рассекая все слои спереди, снизу и сзади дельтовидной мышцы. Наружный чрездельтовидный разрез применяется реже из-за образования ограниченной апертуры раны.
Наиболее близким является доступ с рассечением всех слоев вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы, мобилизацией мышцы сбиванием костной пластинки - места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Способ травматичный, так как сопровождается пересечением основного подмышечного нерва и задних, окружающих плечевую кость артерий и вен, кровоснабжающих сустав и дельтовидную мышцу. После операции эта мышца уже не функционирует.
Целью настоящего изобретения является использование нетравматичного оперативного доступа с последующим восстановлением формы и функции дельтовидной мышцы и конечности.
Указанная цель достигается применением переднего продольно-дугообразного доступа, идущего по переднему и нижнему краю дельтовидной мышцы, мобилизуя ее путем сбивания места прикрепления мышцы к кости. Дельтовидную мышцу с костной пластинкой отводят кверху и кзади, обнажая все элементы плечевого сустава для выполнения запланированной операции. После операции на суставе дельтовидную мышцу укладывают на место, костную пластику подшивают к плечевой кости рассасывающимися синтетическими нитками (монокрил и др.) швы на фасциально-клетчаточные слои и кожу. Оперированный сустав фиксируют шиной Крамера, концы которой связаны в виде буквы "О" и установлены в подмышечную впадину и на гребень подвздошной кости или др. способом.
Фиг.1 - схема разреза кожи.
Фиг.2 - схема обнажения элементов плечевого сустава.
1 - дельтовидная мышца оттянута крючком кнаружи и кверху; 2 - костная пластинка-место прикрепления дельтовидной мышцы; 3 - головка плечевой кости; 4 - дефект плечевой кости на месте удаленной пластинки.
Благодаря применению данного оперативного доступа удается обнажить весь сустав и выполнить радикальную операцию с сохранением иннервации и кровоснабжения плечевого сустава и дельтовидной мышцы с последующим восстановлением формы и функции данной области.
Источники информации
1. Богданов Ф.Р., Бойчев Б. - Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. М. 1968.
2. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. - Оперативная ортопедия и травматология. София. изд. "Медицина и физкультура".1961.
3. Большаков О.П., Семенов Г.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Санкт-Петербург. изд. Питер. 2004.
4. Каплан А.В. - Закрытые повреждения костей и суставов. M., 1967, 2-е изд.
5. Кованов В.В. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1978.
6. Корнев П.Г. - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза. М., 1959.
7. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. М. 1971.
8. Красин - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.
9. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1972.
10. Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-заде Б.К. - Атлас оперативной хирургии. М., "Медучпособие", 1977.
11. Шевкуненко В.Н. - Краткий курс по оперативной хирургии и топографической анатомии. М.-Л. 1951.
12. Юмашев Г.С. - Травматология и ортопедия. М., 1990.
13. Allier - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.
14. Langenbeck - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.
Способ оперативного доступа к плечевому суставу, включающий рассечение краев дельтовидной мышцы, отличающийся тем, что разрез кожи и подлежащих тканей ведут по переднему краю дельтовидной мышцы книзу, огибают мышцу снизу и сбивают место прикрепления дельтовидной мышцы, отводят дельтовидную мышцу кверху и кзади, обнажая весь сустав.
Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нер-вов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра - разрез ведут через промежуток между m. vastus la-teralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной меж-мышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее сво-бодной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по ли-нии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной ло-дыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и мало-берцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.
Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и полу-чения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные.Опасности и осложнения: укорочение ко-нечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различ-ных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментар-ной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).
Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее пе-риферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалее-ние омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкост-ничная(разрез в сторону очага поражения).Осложнения: нарушение функции ко-нечности, повреждение сосудов и нервов.
Операция при остеомиелите костей конечностей.Остеомиелит – гнойно-воспа-лительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы : через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и ослож-нения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гема-тогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости про-водится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистуло-графии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лос-кутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью.
Скелетное вытяжение – экстензионныйметод лечения травматических по-вреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозмож-ное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирова-ние. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома(под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча - локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра - его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость.
Различают над- и подключичный доступы. Из косметических соображений предпочитают подключичный.
Положение на операционном столе: больной лежит на спине с валиком под лопатками. При остром гематогенном остеомиелите разрез длиною 2-3 см производят в точке максимальной болезненности. Надкостницу рассекают по передней поверхности, рану дренируют перчаточной резиной.
При хроническом гематогенном остеомиелите длина и локализация разреза зависят от характера оперативного вмешательства и его объема.
При некрэктомии производят атипичные разрезы с иссечением свищевых ходов. Однако и в этих случаях необходимо стремиться к поднадкостничным манипуляциям, поскольку по задней поверхности ключицы проходят a. et v. subclavia и плечевое сплетение, а у медиального конца справа - a. et v. annonima, слева - a. carotis communis. При локализации воспалительного очага в области грудино-ключичного сочленения и наличии затеков в мягких тканях либо при дефекте медиального конца ключицы производят Г-образпый разрез, горизонтальная часть которого идет параллельно и ниже ключицы, вертикальная - по краю грудины. Рассекают волокна большой грудной мышцы. При отсутствии медиального конца ключицы раздвигают волокна подключичной мышцы, под которой определяется пульсация артерии. Последнюю вместе с веной берут на держалки, после чего санируют гнойный очаг, расположенный в мягких тканях.
При костнопластических операциях на ключице применяют, как правило, подключичные доступы либо атипичные разрезы с иссечением старых рубцов.
Доступы к грудине
Различают горизонтальный, вертикальный, линейный и волнообразный разрезы. Волнообразный производят у девочек под молочными железами. Отсепаровав кожу кверху и книзу на необходимое расстояние, обнажают тело грудины и мечевидный отросток. Удобен, но менее рационален в косметическом отношении вертикальный разрез через середину грудины, который также позволяет широко манипулировать на всем протяжении кости. Из этих разрезов при необходимости осуществляют трепанацию грудины для подхода к позадигрудинному пространству.
Доступы к плечевой кости
Артротомия при эпифизарном остеомиелите осуществляется из переднего либо заднего доступа. Передний доступ более прост, менее травматичен, задний - способствует лучшему оттоку гноя.
Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2-3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopecto-ralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.
Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда ужз имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.
Доступ к верхней трети плечевой кости.
Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis. По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную - кнутри. При хропическом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже - между последней и m. brachialis.
Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды.
При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.
Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не
косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.
Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. га-dialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо песколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae -hialis ct m. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию.
Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.
Передпий доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis. При необходимости волокна последней расслаивают - частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или песколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.
Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ul-naris - кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. Ьгас-hialis et т. triceps brachii.
Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.
Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально; схема поперечного распила приведена на рис. 8.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Разрез производят по линии, соединяющей sulcus bicipitalis lateralis и наружный надмыщелок. После рассечения кожи и фасции тупо проникают в межмышечную щель, образованную наружной головкой трехглавой мышцы с одной стороны и m. extensor carpi radialis longus - с другой, поднимаясь от наружного надмыщелка снизу вверх. В верхней части разреза мышцы следует раздвигать осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. По данным В. Бойчева с соавторами (1961), лучевой нерв проходит здесь на пять поперечных пальцев больного выше наружного надмыщелка. При необходимости m. radialis отодвигают в сторону и берут на держалки. После этого разрез можно продлить кверху.
Внутренний доступ. Больной лежит на краю операционного стола, рука на приставном столике. Кожный разрез производят по проекции sulcus biciptalis medialis. После рассечения кожи и фасции проникают в межмышечное пространство, образованное m. brachialis спереди и внутренней головкой трехглавой мышцы - сзади. После отведения плечевой мышцы кпереди, трехглавой - кзади обнажают плечевую кость. Срединный нерв при этом защищен плечевой, локтевой и трехглавой мышцами.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.
Соглашение об использовании материалов сайта
Просим использовать работы, опубликованные на сайте , исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Подобные документы
Переломы проксимального конца плечевой кости, хирургической шейки, диафиза плеча, дистального конца плечевой кости. Внутрисуставные и открытые переломы. Рентгенография плечевого сустава и ее значение для диагностики. Неотложная помощь при переломах.
контрольная работа , добавлен 21.08.2011
Общая клиническая картина и методы восстановления при переломе лопатки, его виды и степень опасности. Закономерности физической реабилитации при повреждениях ключицы, плечевой кости и сустава, оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий.
реферат , добавлен 16.11.2009
Классификация переломов бедра. Переломы бедра у детей. Открытые повреждения тазобедренного сустава. Переломы диафиза бедра. Переломы головки бедренной кости, шейки бедра, проксимального конца бедренной кости. Осложнения при переломах шейки бедра.
реферат , добавлен 26.06.2009
Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза "перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением" с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.
история болезни , добавлен 02.12.2016
Общие сведения о больном, жалобы при поступлении. Анамнез заболевания. Местный травматологический статус. Результаты лабораторных методов исследования. Обоснование клинического диагноза "сросшийся перелом правой плечевой кости с металлоконструкцией".
история болезни , добавлен 05.03.2014
Резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти. Открытая репозиция отломков левой плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием.
история болезни , добавлен 18.10.2012
Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.