Диагностика рака предстательной железы. Как определить рак простаты по первым признакам и лучшие методы его диагностики

Характеризуются своим бесконтрольным размножением, раковые клетки обходят иммунную защиту и не могут быть уничтожены организмом самостоятельно. Они мутируют и оказывают токсическое воздействие на человека, нарушая нормальное функционирование не только пораженного органа, но и всех основных систем организма.

Главная опасность рака для жизни заключается в возможности перехода злокачественного образования на другие органы , это называется . При поражении метастазами лимфоузлов, мышц, костей, легких, почек поддержание жизни человека становится невозможным, он умирает.

Рак простаты наиболее распространен среди пожилых мужчин, это связано с негативными гормональными изменениями при старении. Смертность от злокачественных образований составляет 30 %.

Также в группе риска находятся мужчины, которые:

Работают во вредных условиях.
Не ведут здорового образа жизни.
Имеют наследственную предрасположенность.

Многие смерти от злокачественных опухолей происходят по причине того, что на ранних стадиях рак не обнаруживается , а на поздних этапах даже самые действенные меры не гарантируют излечения болезни. Это делает своевременную и точную диагностику рака предстательной железы у мужчин важным процессом.

Методы диагностики

За выдачу направлений на все анализы на рак предстательной железы и возможные обследования отвечает врач-онколог. На некоторые процедуры направления могут выдавать уролог и терапевт. Основные методы обнаружения рака представлены следующими методами:

Анализ крови на (ПСА). Этот антиген вырабатывается предстательной железой и разжижает сперму. Для определения его концентрации на анализ берется венозная кровь. Средняя цена этой диагностической процедуры составляет 500-700 рублей.
Трактовка анализов:
- Для мужчин в возрасте до 50 лет нормой является содержание ПСА 2,5 нг/мл.
- Для мужчин в возрасте 50-60 лет нормальная концентрация антигена составляет 3,5 нг/мл.
- Для мужчин в возрасте 60-70 норма равна 4,5 нг/мл.
- На ранних стадиях рака концентрация ПСА равна 4-10 нг/мл.
- Поздним стадиям соответствует содержание антигена в количестве 10 нг/мл и более.
Анализ крови на ПСА — это своеобразный тест на рак предстательной железы. Важно обращать внимание и на изменение концентрации антигена с течением времени. Даже незначительные увеличения количества ПСА в крови свидетельствует о развитии патологических процессов. О благоприятном исходе терапевтических процедур будет свидетельствовать уменьшение количества антигена.

Если при пальцевом обследовании не обнаруживаются признаки опухоли, но индекс ПСА высок, то проводятся дополнительные обследования анализы крови на онкологию простаты, на основе которых выводится .
– это подобный анализ клеточного состава органа. Биопсия позволяет уточнить результаты, полученные в ходе пробы на ПСА.
Взятие анализа является болезненным и проводится под местным наркозом. Есть три способа изъять из простаты часть ее тканей:
- Трансуреальный.
- Трансперинеальный.
- Трансректальный.
Способы различаются путями проникновения к тканям простаты: через уретру, через перинеальную область и через анальное отверстие соответственно.

Каждый из методов предполагает использование ультразвуковых датчиков для отслеживания положения простаты и биопсийного инструмента. Инструмент представляет собой медицинский пистолет или иголку, он проникает в ткани предстательной железы, надрезает их и берет небольшой кусочек на пробу. Во избежание развития инфекционных процессов места надрезов и проколов обрабатываются антибиотиками.

Результаты биопсии формулируются в виде оценки по . Здоровому состоянию простаты соответствует показатель в 2 балла, 5-7 баллов говорят о высоком риске развития злокачественных образований, оценке в 7 баллов и более соответствует наличие раковых клеток.
– это обследование предстательной железы и окружающих органов с помощью магнитного поля, которое реагирует с тканями организма и формирует изображение на мониторе. Процедура абсолютно безболезненна , единственные сложности, которые могут с ней возникнуть – это необходимость отказа от кисломолочных продуктов и продуктов с грубой клетчаткой за несколько дней до обследования, а также долгое время проведения МРТ (порядка 40 минут).
Есть несколько разновидностей МРТ при раке простаты, позволяющих уточнить диагноз:
- С введением в анус эндоректальной катушки. Она меняет фокусировку магнитного поля, которое концентрируется непосредственно в области простаты. Это самая эффективная разновидность МРТ, но она относительно неприятна для человека.
- С введением в кровь контрастного вещества. Препарат может вызвать такие побочные эффекты, как усиление сердцебиения и неприятный привкус во рту.
- С одновременным проведением спектрограммы.
(УЗИ). В область простаты направляются волны ультразвука, они отражаются от органа и создают эхо, фиксируемое датчиком. Сигналы эха преобразовываются в изображение, по которому анализируется состояние органа.
Ультразвук может направляться через брюшную стенку, через ректальное отверстие, через уретру. Наибольшей точностью обладает , но оно стоит дороже, чем классическое обследование через брюшную стенку. Для проведения процедуры нужно опорожнить кишечник с помощью клизмы и наполнить мочевой пузырь, выпив полтора литра негазированной чистой воды.

Путем анализа изображения результатов проведения УЗИ при раке простаты на мониторе врач делает выводы о , о наличии опухолей и их локализации. При необходимости назначаются более точные методы диагностики, указанные выше (биопсия, МРТ).

Вывод

Своевременная диагностика рака простаты жизненно важна. Новейшие способы обследования позволяют обнаружить болезнь в зачаточном состоянии.

Мужчина не должен бояться идти в больницу даже при незначительных негативных симптомах, так как большинство методов диагностики безболезненны для человека.

2476 0

Основные методы диагностики рака предстательной железы (РПЖ) - пальцевое ректальное исследование, трансректальное УЗИ и определение уровня простатоспецифичного антигена (ПСА) . Диагноз подтверждают морфологически (при биопсии, пункции, гистологическом исследовании операционного материала). Гистологическое исследование, кроме того, позволяет определить индекс Глисона. Полифокальная биопсия под контролем УЗИ чаще обнаруживает рак, чем биопсия участков железы, вызывающих подозрение. Дальнейшее обследование производят только после верификации диагноза.

Пальцевое ректальное исследование

Более чем у половины больных РПЖ при пальцевом исследовании не обнаруживают патологических изменений в простате. Тем не менее большинство опухолей исходит из периферической зоны железы и при объёме 0,2 см3 уже доступны пальпации .

Стадию T1 невозможно определить пальцевым исследованием. Кроме того, трудно чётко различить стадии Т2а, Т2b, Т2с и Т3. Занижение стадии можно наблюдать в 40% случаев, а завышение - в 20%. Тем не менее пальцевое ректальное исследование (ПРИ) - важный метод диагностики и скрининга РПЖ и его необходимо применять у всех больных. Диагностическая ценность метода особенно высока в сочетании с определением уровня ПСА.

При пальцевом ректальном исследовании РПЖ следует дифференцировать с другими патологическими состояниями:

доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
камнями предстательной железы;
хроническим простатитом;
образованием стенок прямой кишки;
аномалиями семенных пузырьков.

При любом подозрении на рак предстательной железы рекомендована морфологическая диагностика (биопсия предстательной железы).

Простатоспецифичный антиген

Определение уровня ПСА существенно изменило диагностику рака предстательной железы. В настоящее время диагностика не пальпируемых опухолей основана на определении уровня ПСА. К сожалению, в настоящий момент не установлен «безопасный» уровень простатоспецифичного антигена. За верхнее значение нормального уровня ПСА принимают 4 нг/мл. Однако при снижении порогового уровня ПСА также высока вероятность РПЖ (особенно у молодых мужчин), причем большинство этих опухолей клинически значимо.

РПЖ возможен и при ещё более низком уровне ПСА. Снижение верхней границы нормы простатоспецифичного антигена ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые не угрожают жизни при отсутствии лечения. Для установления верхней границы нормы ПСА, позволяющей обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно.

Одна из основных характеристик, требующих особого внимания, - ежегодный прирост уровня ПСА. Ранее считали, что при приросте уровня ПСА выше 0,75 нг/мл в год высока вероятность развития РПЖ и необходима биопсия. В последние годы у мужчин моложе 60 лет этот показатель снижен до 0,4 нг/мл в год.

Определение уровня простатоспецифичного антигена наиболее специфично у молодых мужчин, поскольку у них риск получения ложноположительных результатов вследствие гиперплазии меньше, чем у пожилых. Вследствие этого даже незначительное повышение уровня ПСА считают показанием к биопсии предстательной железы.

Молекулярная диагностика рака простаты

История биомаркерной диагностики рака предстательной железы насчитывает три четверти века. В своих исследованиях А.Б. Гутман и соавт. (1938) отметили значительное повышение активности кислой фосфатазы сыворотки крови у мужчин с метастазами РПЖ. В дальнейшем был разработан более точный метод определения простатспецифичной субфракции кислой фосфатазы (РАР). Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность (повышение РАР в 70-80% случаев сопутствовало метастатическому раку простаты и лишь в 10-30% - локализованному), этот биологический маркёр на протяжении почти полувека был основным в «арсенале» уролога.

М.С. Вонг и соавт. (1979) описали белок, специфичный для предстательной железы и названный впоследствии простатоспецифичным антигеном (PSA). Ими было доказано, что PSA свойственна исключительно простатическая локализация, причём его уровень был повышен и при доброкачественной гиперплазии, и при РПЖ. Введение скрининговых программ с использованием PSA принесло положительные результаты: частота обнаружения заболевания возросла на 82%, специфическая смертность снизилась с 8,9 до 4,9%, а возникновение отдалённых метастазов - с 27,3 до 13,4%.

Несовершенство метода определения уровня ПСА связано с его низкой специфичностью, большим количеством ложноотрицательных результатов при нижнем пороговом значении (4 нг/мл). В настоящее время открыто множество других маркёров.

Е-кадгерины

Кадгерины - мембранные гликопротеиды, играющие важную роль в Са+-зависимой межклеточной адгезии. Известно, что утрата межклеточных «мостиков» и связи с соседними эпителиальными клетками - один из первых этапов развития опухоли. Снижение экспрессии Е-кадгерина, нередко наблюдаемое при раке простаты, коррелирует с выживаемостью, клинической и морфологической стадией заболевания.

Коллагеназа IV типа (ММР-2 и ММР-9)

Как показали многочисленные исследования, основные ферменты, продуцируемые опухолью и разрушающие компоненты межклеточного матрикса, - коллагеназы IV типа (металлопротеиназа-2, -9; ММР-2 и ММР-9). В связи с этим считают, что степень повышения продукции коллагеназы отражает агрессивность опухоли и ее способность к дальнейшему местному распространению.

Гены р53 и р63

Ген р53, локализованный в ядре клетки, считают супрессором опухолевого роста. Он предотвращает вступление клетки с повреждённой ДНК в синтетическую фазу цикла деления и индуцирует апоптоз. Утрата нормально функционирующего р53 ведёт к неконтролируемому делению клетки. Ген р63 - функциональный гомолог р53. Его продукция свойственна исключительно базальному слою эпителия предстательной железы, в формировании которого он играет важную роль. При раке предстательной железы экспрессия р63 значительно снижена, что обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании.

p21Cipl и p27Kipl

Белки р21Cip1 и p27Kipl - опухолевые супрессоры, ингибирующие все типы циклинзависимой киназы (сусlin dependent kinase - CDK) и препятствующие вступлению клетки в очередную фазу цикла деления. Мутации генов, кодирующих р21 (CDKN1A) и р27 (CDKN1B), обнаруживают при РПЖ достаточно часто, что указывает на плохой прогноз заболевания.

Теломераза

Подавляющее большинство клеток человека имеют запрограммированное количество делений, после совершения которых они подвержены апоптозу либо переходят в G0-фазу клеточного цикла. «Счётчиком» клеточных делений считают теломеры - концевые участки хромосом, содержащие повторяющиеся короткие нуклеотидные участки (TTAGGG). С каждым делением клетки происходит укорочение теломеров. Однако теломеры могут и достраиваться с помощью рибонуклеопротеина теломеразы. Существует зависимость между активностью теломеразы, степенью дифференцировки аденокарциномы по шкале Глисона и местной агрессивностью опухоли. В настоящее время активно изучают возможность создания ингибиторов теломеразы для лечения рака простаты.

DD3/PCA3

Предполагают, что этот ген влияет на развитие и дифференцировку тканей, однако достоверно его функция к настоящему времени не установлена. Экспрессия гена в ткани аденокарциномы предстательной железы - высокоспецифичный показатель. При различных видах патологии железы отмечают превышение его нормального содержания до 34 раз. Незначительная экспрессия DD3/PCA3 отмечена только в почечной ткани. На сегодняшний день разработан метод оценки экспрессии DD3/ РСАЗ, определяемой в моче. Его чувствительность составляет 82%, специфичность - 76%, прогностическая значимость отрицательного и положительного результатов - 67 и 87% соответственно (соответствующие показатели для ПСА - 98, 5, 40 и 83%).

Ki-67 (MIB-1) и PCNA (ядерный антиген пролиферирующих клеток)

Кi-67 и PCNA обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток в любую активную фазу клеточного цикла (G1, S, G2, М), но они отсутствуют в фазу G0, что позволяет использовать их в качестве эффективных маркёров клеточной пролиферации и определения ростовой фракции клеточной популяции. Исследования показали, что Ki-67 и PCNA позволяют с высокой точностью дифференцировать простатическую интраэпителиальную неоплазию II-III степени и аденокарциному.

Обнаружена корреляция этого показателя с данными шкалы Глисона, стадией рака предстательной железы и уровнем простатоспецифичного антигена, однако в отношении его прогностической значимости данные противоречивы. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности обнаружения Ki-67 и PCNA для оценки риска развития местной инвазии, метастазирования или биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.

CD44

Механизмы, лежащие в основе формирования костных метастазов рака предстательной железы, до сих пор мало изучены. Предполагают, что клетки аденокарциномы для проникновения через эндотелий сосудов костного мозга используют те же механизмы, что лимфоциты и циркулирующие прогениторные клетки. Одно из необходимых условий адгезии к эндотелию и экстравазации - наличие на поверхности клетки рецептора CD44. Экспрессию CD44 обнаруживают в 77,8% случаев аденокарциномы предстательной железы, что коррелирует с частотой метастазирования.

а-Метилацил-КоА-рацемаза (AMACR)

Рацемазу относят к ферментам, катализирующим переход ветвящихся жирных кислот из R- в S-стереоизомеры. При действии на них пероксисомных оксидаз происходит усиление свободнорадикальных процессов и повреждение ДНК клетки. Определение активности?-метилацил-КоА-рацемазы при иммуногистохимическом исследовании позволяет дифференцировать рак от других процессов и более точно определить стадию заболевания (в том числе при исследовании биоптатов).

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы

Внедрение ультразвукового сканирования в повседневную клиническую практику усовершенствовало технику биопсии предстательной железы и значительно повысило её диагностическую ценность. Ультразвуковая картина при РПЖ разнообразна. Многие опухоли при УЗИ трудно визуализировать, и их обнаруживают лишь при биопсии (в 37% случаев). Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) в разные периоды обследования больного выполняет различные задачи. При обследовании пациента с повышенным уровнем ПСА перед выполнением биопсии необходимо обнаружить патологически изменённый участок для получения гистологического материала.

Таким образом, стандартную полифокальную биопсию можно дополнить исследованием ещё нескольких биоптатов из подозрительных зон (особенно из транзиторной зоны). Выполнение ТРУЗИ после уточнения диагноза решает другую задачу - установление распространённости процесса как внутри железы (очаговость), так и за пределами капсулы (определение стадии).

УЗИ позволяет в 1,5 раза чаще обнаружить опухоль предстательной железы чем пальцевое ректальное исследование. Впрочем при невозможности пальпации опухоли и нормальном уровне ПСА вероятность обнаружения опухоли очень низка. Следует учитывать, что диагностическая точность прицельной биопсии, выполненной под контролем ультразвука, составляет не более 50%. Кроме того, результаты её зависят от опыта врача (диагностическая точность - от 8 до 66%).

Таким образом, не стоит выполнять биопсию предстательной железы, основываясь только на данных ТРУЗИ, так как оно не всегда позволяет обнаружить злокачественные новообразования и повысить точность биопсии. При сочетании пальцевого исследования, УЗИ и определения уровня ПСА возможно получение точного результата в 20-80% случаев. Если положительный результат принёс лишь один из этих методов, то вероятность обнаружения РПЖ при биопсии составляет 6-25%, если два - 18-60%, если все три - 56-72%.

Биопсия предстательной железы

До возникновения метода определения простатоспецифичного антигена биопсию предстательной железы выполняли лишь для уточнения диагноза и назначения гормональной терапии в случае пальпаторного обнаружения изменений железы или при метастазах РПЖ. В настоящее время ранняя диагностика позволяет обнаружить локализованные формы рака предстательной железы и провести радикальное лечение, поэтому от биопсии ожидают дополнительной информации, влияющей на выбор метода лечения.

В гистологическом заключении обязательно должны быть отражены следующие позиции:

локализация биоптатов; особенно важна при планировании радикальной простатэктомии; распространённость опухоли на одну или обе доли учитывают при выполнении нервосберегающей операции; при поражении верхушки железы этап её мобилизации более сложен; высока вероятность положительного хирургического края при выделении сфинктера уретры;
ориентация биоптата по отношению к капсуле железы; для уточнения дистальный (ректальный) отрезок окрашивают специальным раствором;
наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) ;
объём поражения биоптата и количество положительных вколов;
дифференцировка опухолевых клеток по Глисону;
экстракапсулярная экстензия - обнаружение в биоптатах капсулы предстательной железы, прилежащей жировой клетчатки и прорастающей опухолевой ткани, что важно для выбора метода лечения;
периневральная инвазия, указывающая на распространение опухоли за пределы предстательной железы с вероятностью 96%;
сосудистая инвазия;
другие гистологические изменения (воспаление, гиперплазия предстательной железы).

Если вышеперечисленные показатели не отражены в гистологическом заключении, то в нём обязательно следует указать расположение и количество положительных биоптатов, а также степень дифференцировки опухоли по Глисону. Основной способ выполнения биопсии - множественная пункционная биопсия под контролем трансректального УЗИ иглой 18 G. При проведении сопутствующей антибактериальной терапии риск осложнений невелик. Выполнение биопсии иглой 14 G чревато высоким риском инфекционных осложнений и кровотечения.

Около 18% РПЖ диагностируют при обнаружении пальпируемого образования простаты. При этом в 13-30% уровень ПСА составляет от 1 до 4 нг/мл. При пальпации узла в железе рекомендовано проведение прицельной биопсии. Чувствительность биопсии, проведённой под контролем дуплексного УЗИ с контрастированием, не уступает чувствительности множественной биопсии. Тем не менее этот метод исследования пока не получил общего признания.

По данным исследований, при содержании ПСА около 4-10 нг/мл рак подтверждают только в 5,5% случаев. При одновременном проведении первичной биопсии этот показатель увеличивается до 20-30. Относительное показание для проведения биопсии - снижение порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл. Во время проведения секстантной биопсии при уровне простатоспецифичного антигена 2,5-4 нг/мл обнаружение РПЖ составляет 2-4%, но при расширенной методике биопсии (12-14 вколов) оно увеличивается до 22-27%. Следует отметить, что в 20% случаев обнаруживают латентный рак (объем опухоли менее 0,2 см3). Таким образом, снижение верхней границы нормы ПСА ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые и без лечения не угрожали бы жизни.

Для того чтобы установить верхнюю границу нормы ПСА, позволяющую обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно. При определении относительных показаний необходимо учитывать и другие показатели ПСА (прирост, время удвоения и др.). Повышение верхней границы простатоспецифичного антигена, при которой необходима биопсия, нерационально, поскольку сохраняется высокая вероятность обнаружения РПЖ. Лишь в возрасте старше 75 лет возможно повышение верхнего порогового значения до 6,5 нг/мл.

Прицельная биопсия предстательной железы необходима лишь при пальпируемой опухоли и уровне ПСА более 10 нг/мл. В целях уточнения диагноза при метастатическом или местнораспространённом процессе достаточно получения 4-6 биоптатов. В остальных случаях рекомендована множественная биопсия.

В последние 15 лет широкое распространение получила методика биопсии, предложенная К.К. Ходжем и соавт. (1989). Суть её - во взятии биоптатов на середине расстояния между срединной бороздкой и латеральной границей предстательной железы из основания, средней части и верхушек обеих долей, в связи с чем методика получила название сектантной (6-точечной) биопсии. Метод 6-точсчной биопсии в дальнейшем был усовершенствован таким образом, чтобы в биоптаты попадали заднебоковые отделы периферической зоны железы, которые недоступны при стандартной технике. Кроме того, с увеличением объёма предстательной железы частота обнаружения рака при использовании сектантной методики уменьшается.

Необходимое число образцов ткани требует уточнения. Почти во всех исследованиях увеличение числа биоптатов повышало чувствительность метода (по сравнению с 6-точечной биопсией). Чувствительность биопсии тем выше, чем большее число биоптатов исследовано. В испытаниях на моделях железы установлено, что если объём опухоли составляет 2,5, 5 или 20% объема железы, то при сектантной биопсии опухоль диагностируют в 36, 44 и 100% случаев. При выполнении биопсии следует учитывать, что в 80% случаев опухоль возникает в периферической зоне. По данным одного из исследований, взятие 13-18 биоптатов увеличивало чувствительность метода на 35%. В нормограммах Vienna (2003) отражена зависимость между количеством вколов, возрастом пациента и объёмом простаты. При этом точность прогноза составляет 90% (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Зависимость количества биоптатоа от возраста пациента и объёма простаты с точностью положительного предсказывающего прогноза 90%

Доказано, что при первичной биопсии захватывать переходную зону железы нецелесообразно, поскольку рак в пей встречают очень редко (менее чем в 2% случаев), В настоящее время наиболее распространена 12-точечная биопсия. Огромное значение придают не только количеству вколов, но и наклону иглы.

Интерпретация данных биопсии требует индивидуального подхода. При отрицательном результате первой биопсии необходима повторная биопсия, вероятность обнаружения рака при этом составляет 10-35%. При тяжёлой дисплазии вероятность обнаружения рака достигает 50-100%. В этом случае обязательно проведение повторной биопсии в ближайшие 3-6 мес. Доказано, что две биопсии позволяют обнаружить большинство клинически значимых опухолей. Даже после взятия большого количества биоптатов и отрицательном результате первой биопсии повторная биопсия достаточно часто обнаруживает рак.

При подозрении на рак предстательной железы ни один из методов диагностики не обеспечивает достаточной чувствительности, позволяющей отказаться от повторной биопсии. Случаи обнаружения единичного очага требуют особого внимания. Клинически незначимый рак (объём опухоли менее 0,5 см3) после радикальной простатэктомии наблюдают в 6-41% наблюдений. В данной ситуации следует комплексно оценить клиническую ситуацию и определить тактику лечения. Наиболее важную роль играют возраст пациента, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли, объём поражения биоптата, клиническая стадия.

Наличие в биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени (high grade) может свидетельствовать о злокачественном процессе в предстательной железе. Таким больным показана повторная биопсия через 3-12 мес, особенно если первоначально было получено 6 биоптатов. Показания к повторной биопсии - пальпируемое образование в предстательной железе, повышение уровня ПСА и тяжёлая дисплазия при первой биопсии.

С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.

Введение

Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3–4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году - уже 10,7 % . При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания .

I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

Методы диагностики рпж - включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ .

1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3. Положительная прогностическая ценность ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % - от 3 до 9,9 нг/мл и выше . В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.

1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы - РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует . Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови (см. табл. 1).

При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя (

Таблица 1. Риск РПЖ при низком уровне ПСА в плазме крови

Производные ПСА - скорость нарастания и время удвоения ПСА - были предложены различными исследователями , однако при углубленном изучении оказалось, что они не представляют большей ценности по сравнению с ПСА, и в настоящее время не включены в клинические рекомендации по диагностике РПЖ .

В отличие от них, расчет % свободного ПСА оказался более значимым показателем, используемым преимущественно для выявления РПЖ у больных при значениях ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательном результате ПРИ. РПЖ выявляют более чем у половины мужчин с % свободного ПСА 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % .

1.3. PCA3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер - PCA3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного . Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.

1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхогенного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.

1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется . На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек .

II. МЕТОДЫ СТАДИРОВАНИЯ РПЖ

2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стадирование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоанатомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомическими прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференцировки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.

ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате - это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason - 8–10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % . Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев .

2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологическую его стадию .

2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагностированными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 . ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экстракапсулярном распространении новообразования . Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.

2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачественности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани - наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.

2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена . Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2‑режиме усиления и применение МРТспектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсулярное распространение опухоли .

Недостатки методов визуализации при РПЖ:

Ложноотрицательные результаты из-за постбиопсийной крови.
Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.
Ложноположительные очаги.
Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при РПЖ с инвазией в прямую кишку.
Выявление РПЖ в центральной зоне.
Невыявляемые очаги рака.
Высокая зависимость от опыта рентгенолога. Пути решения:
МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.
Подготовка пациента (микроклизма).
Динамическое контрастирование.
МРТ с поверхностной катушкой.
МР-спектроскопия.
Субспециализация.

2.6. Высокотехнологичные методы стадирования РПЖ. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и pT3a‑4 . При этом очаг рака и микрометастазы

Наиболее перспективным методом визуализации является совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография. Этот метод дает возможность за одно обследование получить информацию об анатомическом строении и метаболических процессах. Метаболические процессы (по результатам ПЭТ) здесь могут соотноситься с определенной анатомической локализацией (по данным КТ). Совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография имеет более высокую точность разрешения - до 2 мм, однако также как и ПЭТ подразумевает использование специфичных для опухолевой ткани радиофармпрепаратов.

К современным ультразвуковым высокотехнологичным методам диагностики и стадирования РПЖ относят эластографию и гистосканнинг.

Эластография - это неинвазивная методика, используемая при диагностике опухолей, при которой оценивается степень жесткости (эластичность) мягких тканей. В основу методики положена классическая методика пальпации объемных образований. Опухолевая ткань имеет коэффициент жесткости до 28 раз превосходящий аналогичный показатель здоровой ткани. В момент механической компрессии опухоль деформируется меньше, чем окружающие ткани. При эластографии пальпация осуществляется посредством ультразвуковой волны и механической компрессии. Программное обеспечение ультразвукового аппарата обрабатывает принятый отраженный сигнал и воспроизводит изображение на экране в формате цветного картирования, что позволяет дифференцировать ткани в зависимости от эластичности. В результате более плотные структуры тканей отображается оттенками синего цвета, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. Результаты эластографии могут помочь в принятии решения о биопсии и выборе участка - «мишени» при неоднозначных данных ПСА; использование данного метода возможно даже после повторных биопсий предстательной железы. К недостаткам эластографии относят: высокую зависимость от опыта врача, производящего исследование, сложность овладения данным методом диагностики, а также низкая повторяемость результатов.

Гистосканнинг является еще одним новым высокотехнологичным методом ультразвуковой диагностики и стадирования рака предстательной железы. Осуществляется дифференцировка между опухолевой и здоровой тканью, определение локализации опухоли при малых ее размерах, невыявляемых с помощью стандартного ТРУЗИ. Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность - 72 % . В результате исследования получают информацию о локализации зон, подозрительных на опухолевые, что позволяет выполнить прицельную биопсию.

2.7. Номограммы. Большим числом групп исследователей были предложены разнообразные алгоритмы и номограммы для определения местного распространения РПЖ, вероятности лимфогенного метастазирования, а также принадлежности пациентов к прогностически неблагоприятной группе. В основе метода - комплексная оценка результатов ПРИ, уровня ПСА в плазме крови и степени дифференцировки новообразования. Одним из примеров может быть индекс CAPRA, позволяющий оценить вероятность безрецидивной выживаемости больных РПЖ на основании совокупности клинических и морфологических критериев . Использование комбинации показателя уровня ПСА, индекса Глисона при биопсии простаты и клинической стадии Т (номограмма Партина) дает лучшие результаты при прогнозировании патоморфологической стадии, чем каждый из параметров по отдельности .

2.8. N, M-стадирование. Тазовая лимфаденэктомия - золотой стандарт определения метастазирования в лимфатические узлы, N (открытым или лапароскопическим доступом).

М‑стадирование. У 85 % больных, умерших от РПЖ, отмечают метастатическое поражение скелета . Наличие и распространенность метастазов в кости позволяет определить прогноз в каждом конкретном случае. Повышенный уровень щелочной фосфатазы, специфичной для костной ткани, у 70 % может указывать на наличие метастазов в кости , однако наиболее чувствительным методом исследования является остеосцинтиграфия. Помимо костей раковыми клетками могут быть поражены отдаленные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг, кожа. В зависимости от локализации отдаленных метастазов для их выявления при мягкотканой локализации могут быть применены клинический осмотр, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ. При уровне ПСА в плазме крови >100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ .

III. Причины ошибок при диагностике и стадировании РПЖ

Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.

Субъективные:

Недостаточная квалификация специалистов.
Неправильная интерпретация данных обследования.

Объективные:

Отсутствие высоко специфичных методов диагностики.
Недостаточное использование современных методов диагностики.
Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.

В заключении следует отметить, что в последние годы предпринимаются попытки совершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.

Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных - использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.

Список литературы

Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 2–3. - С. 6–7.
Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons // B. J. U. Int. - 2002. - Vol. 90, N 2. - P. 162–173.
Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. - 2007. - Vol. 18, N 3. - P. 279–285.
Andriole G. L., Crawford E. D., Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, N 13. - P. 1310–1319.
Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, N 13. - P. 1320–1328.
Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 1998. - Vol. 90, N 23. - P. 1817–1823.
Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostatespecific antigen values // Prostate. - 1996. - Suppl. 7. - P. 3–16.
Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level
Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease // Eur. Urol. - 2011. - Vol. 59, N 1. - P. 61–71.
Carter H. B., Pearson J. D., Metter E. J. et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. - 1992. - Vol. 267, N 16. - P. 2215–2220.
Schmid H.-P., McNeal J. E., Stamey T. A. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume // Cancer. . 1993. . Vol. 71, N 6. . P. 2031.2040.
Catalona W. J., Partin A. W., Slawin K. M. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre clinical trial // JAMA. . 1998. . Vol. 279, N 19. . P. 1542.1547.
Deras I. L., Aubin S. M., Blase A. et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome // J. Urol. . 2008. . Vol. 179, N 4. . P. 1587.1592.
Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review // J. Urol. . 2006. . Vol. 175, N 5. . P. 1605.1612.
Donovan J., Hamdy F., Neal D. et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study // Health Technol. Assess. . 2003. . Vol. 7, N 14. . P. 1.32.
Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. - М.: Вердана, 2003. - 717 с.
Spigelman S. S., McNeal J. E., Freiha F. S., Stamey T. A. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations // J. Urol. . 1986. . Vol. 136, N 6. . P. 1228.1230.
Partin A. W., Carter H. B., Chan D. W. et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour differentiation, tumour volume and benign hyperplasia // J. Urol. . 1990. . Vol. 143, N 4. . P. 747.752.
Hudson M. A., Bahnson R. R., Catalona W. J. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer // J. Urol. . 1989. . Vol. 142, N 4. . P. 1011.1017.
Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. . 1990. . Vol. 31, N 6. . P. 597.600.
Sauvain J. L., Palascak P., Bourscheid D. et al. Value of power and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer // Eur. Urol. . 2003. . Vol. 44, N 1. . P. 21.30; discussion 30.31.
22. Zalesky M., Urban M., Smerhovsky Z. et al. Value of power Doppler sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnostics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer // Int. J. Urol. . 2008. . Vol. 15, N 1. . P. 68.75; discussion 75.
Fuchsjager M., Shukla-Dave A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging // Acta Radiol. . 2008. . Vol. 49, N 1. . P. 107.120.
Simmons L. A., Autier P., Zat"ura F. et al. Detection, localisation and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScanning (.) // B. J. U. Int. . 2012. . Vol. 110, N 1. . P. 28.35.
Cooperberg M. R., Freedland S. J., Pasta D. J. et al. Multiinstitutional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy // Cancer. . 2006. . Vol. 107, N 10. . P. 2384.2391.
Partin A. W., Mangold L. A., Lamm D. M. et al. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. . 2001. . Vol. 58, N 6. . P. 843.848.
Whitmore W. F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer // Urol. Clin. North Am. . 1984. . Vol. 11, N 2. . P. 205.220.
Wolff J. M., Ittel T. H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. . 1999. . Vol. 19, N 4A. . P. 2653.2655.
Rana A., Karamanis K., Lucas M. G., Chisholm G. D. Identification of metastatic disease by T category, Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. . 1992. . Vol. 69, N 3. . P. 277.281.

Рак предстательной железы относится к самым распространенным заболеваниям, которые поражают мужской пол. В общем перечне онкологических заболеваний рак предстательной железы уступает только раку легких.

Высокий показатель смертности от данной болезни связан с тем, что диагностика рака предстательной железы достаточно трудна, поскольку на начальной стадии симптомы практически незаметны, а диагноз ставят, когда заболевание приняло необратимый исход.

Какие симптомы указывают на болезнь , как ее диагностировать, и какие меры профилактики лучше использовать, разберемся в статье.

Первые признаки онкологии простаты

Рак простаты относится к достаточно коварным заболеваниям, поскольку на начальной стадии он вообще никак себя не проявляет. Опухоль в предстательной железе развивается достаточно медленно, а потому больной не замечает существенного ухудшения здоровья или болевых ощущений.

Именно потому большинство опытных специалистов настоятельно рекомендуют сдавать анализ крови на рак простаты мужчинам в возрасте от 45 лет и проходить уролога минимум 1 раз в год. Согласитесь, для этого не нужно много времени, но может спасти жизнь.

Чем раньше заболевание будет выявлено, тем больше шансов, что все закончится благополучно, послеоперационный период пройдет легко, а функция удержания мочи и потенция будут сохранены полностью.

К первым признакам, которые говорят о появлении заболевания, относят проблемы, связанные с мочеиспусканием:

Частые позывы сходить в туалет.
Слабый напор струи или перерывы во время мочеиспускания.
Появление боли или ощущения жжения.
Появляется ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью, часть жидкости в нем все еще присутствует.

При таких симптомах большинство представителей мужского пола думают, что они просто простыли или это временное явление, а потому совершенно ничего не делают, даже не идут к врачу. Это усугубляет ситуацию и дает возможность болезни развиваться дальше. Именно потому так важно проходить проверку на рак простаты регулярно.

Методы диагностики

Существует несколько методов , с помощью которых можно диагностировать рак простаты:

Первым, что сделает врач после обращения к нему, это проведет пальпацию железы . С помощью такого ректального простого исследования специалист уже сможет определить, есть ли новообразования, которые требуют более пристального внимания, и насколько они велики.
Трансректальное УЗИ простаты , которое медики называют проще - ТРУЗИ. Этот метод предусматривает диагностику с помощью аппарата УЗИ. Диагностический прибор вводится непосредственно в прямую кишку, и на экране сразу видно, есть ли проблема на самом деле, и насколько она велика.
Биопсия простаты . Для этого, с помощью специального прибора, отщипывается часть опухоли и исследуется, чтобы лучше понимать ее характер. Такая процедура назначается врачом только в том случае, если показатели ПСА 30 и выше или при выявлении при пальпации или с помощью УЗИ характерного уплотнения на железе.
Как известно, рак может быстро давать метастазы в другие органы и ткани организма. Потому был изобретен более точный метод диагностики - ПЭТ КТ при раке простаты . Он имеет онкомаркер предстательной железы, норма которого будет постоянно контролироваться специалистом. Этот метод диагностики рака простаты без биопсии сможет дать четкое понимание о размерах опухоли, ее месте нахождения и о метастазах, которые уже могли появиться в других тканях.

Есть и другие, более сложные способы, но описанные выше относятся к самым распространенным и достаточно точным.

Диагностика рака простаты

Кроме основных методов, описанных выше, часто применяются и различные анализы, которые также помогают докторам понять, что происходит в организме больного, и контролировать его состояние. К таким методам исследования относят:

Анализ крови и мочи достаточно привычны для каждого из нас. Показатели при онкологии изменяются, но не специфично. Часто наблюдается снижение уровня железа в крови, лейкоциты при раке простаты повышены, как и СОЭ. В некоторых случаях также существенно повышается и количество тромбоцитов в крови, что может привести к дополнительным проблемам.
Одним из самых точных анализов является анализ крови на простатспецифический антиген — ПСА . С его помощью можно осуществить диагностику даже на ранней стадии и организовать постоянный мониторинг состояния.

В случае отсутствия болезни уровень онкомаркера не будет превышать 4 нг/мл, при различных воспалительных процессах в простате этот показатель может доходить до отметки 8.8, но только в пожилом возрасте.

Показатель 10 нг/мл может говорить о доброкачественной гиперплазии, но только если отсутствуют другие патологические изменения. А вот если ПСА выше 30, то это точно рак предстательной железы. Хотя, в некоторых случаях онкологию диагностируют и при более низких показателях. Все зависит от возраста и сопутствующих факторов.

Диагностика на поздних стадиях

На более поздних стадиях часто требуется использование дополнительных методов диагностики, чтобы понять, не поразила ли болезнь и другие органы. Чаще всего при раке предстательной железы также страдают лимфатические узлы, которые находятся в органах малого таза и костных тканях.

сцинтиграмму;
томографию;
рентген.

Данные, полученные в совокупности, предоставят возможность определить нахождение раковых клеток и оценить общее состояние организма. Сцинтиграмма покажет, как происходят обменные процессы и все ли нормально в этой области.

Рентген является обязательной процедурой, поскольку крайне часто метастазы от простаты переходят в легкие, что заканчивается летальным исходом.

Важно пройти все эти исследования как можно раньше. В таком случае терапия начнет действовать быстрее, а больной получит дополнительные шансы на выздоровление.

Важно проводить все анализы в специализированных лабораториях, которые отвечают за результаты, которые они выдают больным.

Профилактика рака простаты у мужчин

Довольно часто урологи не могут полноценно объяснить, почему у одних мужчин появляется рак простаты, а у других нет. Но все же специалисты выделяют несколько факторов, при наличии которых риск увеличивается в несколько раз:

Возраст мужчины . Болезнь у молодых людей диагностируется крайне редко, а вот чем старше мужчина становится, тем больше и риск.
Раса . Как бы это ни странно звучало, у афроамериканцев рак простаты диагностируется значительно чаще, чем у светлокожего населения страны. Причины такого явления до сих пор не известны.
Еда . Чаще онкология поражает тех, у кого в рационе постоянно присутствует красное мясо, жирная и копченая пища. А вот любителей овощей и фруктов болезнь поражает намного реже.
Сидячий образ жизни сейчас преобладает у многих, а ведь именно он провоцирует возникновение множества заболеваний, в том числе и рак предстательной железы у мужчин.
Вредные привычки не только влияют на определенные органы, но и приносят вред всему организму в целом, ослабляя иммунитет. Потому настоятельно рекомендуем отказаться от них как можно быстрее.
Наследственность играет не последнюю роль. Если ваши родные по мужской линии страдали от онкологии, то и у вас есть повышенная предрасположенность к подобным заболеваниям. Потому нужно быть особенно внимательным к собственному здоровью.

Кроме того, что лучше, по мере возможности, исключить эти факторы из собственной жизни, стоит также заниматься профилактикой рака простаты. Под термином профилактика подразумевается комплекс мер, которые помогут уберечь вас от заболевания. Конечно, если у вас генетическая предрасположенность, то с этим вряд ли что-то можно сделать. Но вот с остальными факторами можно побороться:

Диета , хотя это тяжело так назвать. Скорее, это использование норм правильного питания. Постарайтесь насытить свой рацион свежими овощами и фруктами, которые принесут большое количество витаминов и не нагрузят желудок.
Постарайтесь исключить пищу, в которой есть животные жиры и кальций.

Интересный факт заметили ученые: в Японии уровень рака предстательной железы у мужчин значительно ниже, чем в других странах. После длительных исследований было выявлено, что мужчины в свой рацион часто включают сою, в составе которой есть вещества, похожие на женские половые гормоны. Именно они нормализируют гормональный фон и не дают возможности появиться онкологии. При этом данный факт никак не влияет на потенцию и либидо.

Ведите правильный образ жизни . Это значит не только отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, но и внести в свой распорядок дня постоянные тренировки. Именно занятия спортом на свежем воздухе способны уберечь от большого количества болезней и укрепить свой организм в целом.
Хотя бы раз в год нужно посещать уролога . Это важно даже если нет никаких симптомов. Так вы сможете убедиться в том, что абсолютно здоровы.

В заключение

Рак предстательной железы довольно часто встречается у представителей мужского пола старшего возраста. Для того, чтобы избежать болезни, важно регулярно посещать врача и следить за собственным состоянием здоровья, подходить к этому крайне ответственно.

Если же вы знаете о предрасположенности к заболеванию, постоянно контролируйте уровень ПСА, это даст вам уверенность, что с вашей предстательной железой все в порядке.

16810 0

Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не увеличилось, но даже уменьшилось с 35 до 33%. Лишь 4,5% новых случаев заболевания выявляется при профилактических осмотрах. В связи с этим, задача построения системы ранней диагностики рака предстательной железы становится приоритетной.

Диагностическая триада — определение уровня простатического специфического антигена в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией - в настоящее время является наилучшим способом раннего выявления рака предстательной железы и отбора группы больных для биопсии предстательной железы. Повышение уровня простатического специфического антигена позволяет заподозрить наличие заболевания еще на доклинической стадии. Опубликованы данные, указывающие на то, что последовательный скрининг рака предстательной железы на основе простатического специфического антигена позволяет через несколько лет добиться уменьшения доли местнораспространенных и метастатических форм рака в структуре заболеваемости и снижения смертности.

Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специфического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Уровень его зависит от объема простаты, увеличивающегося с возрастом. Рассчитаны возрастные нормы простатического специфического антигена: 40-49 лет - 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет - 0-3,5 нг/мл, 60-69 лет - 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет - 0-6,5 нг/мл.

На уровень этого антигена могут влиять массаж простаты или эякуляция накануне исследования, воспалительные изменения в простате, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры, ишемия или инфаркт простаты. Рутинная пальпация простаты, вероятно, не изменяет уровня антигена. Чувствительность метода составляет 75-87%, специфичность - 37-63%. Необходимо учитывать достаточно высокую частоту ложноотрицательных и ложноположителъных результатов, которые у больных с локализованным раком предстательной раком предстательной железы достигают 20-40 и 15-25% соответственно.

Изменение уровня сывороточного простатического специфического антигена может быть связано с проводимой терапией. Антиандрогены и ингибиторы 5α-редуктазы значительно снижают уровень антигена, а термальные методы лечения (гипертермия, термотерапия, термоабляция) могут на несколько месяцев существенно повысить его значения. Поэтому исследование уровня простатического специфического антигена сыворотки крови необходимо проводить всем больным с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением на лечение альтернативными методами, которые не предусматривают получения ткани простаты для гистологического исследования.

Для повышения специфичности теста предлагают вычисление индекса плотности простатического специфического антигена, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при трансректальной эхографии. Показатель, превышающий 0,15, с большой долей вероятности свидетельствует о наличии рака предстательной железы.

Установлено, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы не сопровождаются повышением уровня простатического антигена. При этом важным критерием становится скорость нарастания антигена Биопсия простаты считается показанной даже больным с нормальными значениями антигена, если за последний год его уровень увеличился более чем на 20% или на 0,75 нг/мл.

В сыворотке крови простатический специфический антиген циркулирует в виде свободной и связанной с α1-антихимотрипсином и α2-макроглобулином форм. В последние годы для повышения точности лабораторной диагностики рака предстательной железы, помимо общего простатического специфического антигена, определяют свободную и связанные фракции. Наиболее широко в клинике сегодня применяется оценка концентрации свободного простатического спеиифического антигена и соотношения свободный/общий простатический специфический антиген. При значении этого соотношения ниже 15% показана биопсия простаты.

Какова должна быть частота исследования простатического антигена у пожилых мужчин? Изучение динамики роста простатического специфического антигена продемонстрировало, что только у 1,9% мужчин с исходным его значением 0-0,99 нг/мл через 3 года оно превышает 4 нг/мл. При исходных значениях антигена 1-1,99, 2-2,99 и 3-3,99 нг/мл вероятность достижения уровня антигена более 4 нг/мл через 3 года составляет 4,5, 23,6 и 66% соответственно. Таким образом, мужчины с исходным уровнем простатического специфического антигена более 2 нг/мл нуждаются в ежегодном его определении, тогда как при величине менее 2 нг/мл ежегодный скрининг теряет смысл и должен проводиться реже - раз в 2-3 года. При увеличении интервалов до 5 лет и более риск обнаружения уже диссеминированного рака резко возрастает.

Определение уровня простатического специфического антигена дополняют пальцевым ректальным исследованием предстательной железы, которое до настоящего времени остается востребованным методом диагностики рака предстательной железы. Каждый мужчина старше 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе требует уточнения диагноза.

В начальных стадиях заболевания (Т1) пальпаторно определить новообразование невозможно. При Т2 пальцевое исследование выявляет небольшие очаговые уплотнения или узелки в неизмененной ткани предстательной железы. Последняя может быть обычных размеров или увеличена за счет сопутствующей доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Большой пальпируемый узел, как правило, соответствует местнораспространенному процессу. Постепенно рост опухоли приводит к деформации органа, который приобретает хрящевидную или каменистую консистенцию. В некоторых случаях прощупываются плотные тяжи инфильтрата, распространяющегося от предстательной железы к семенным пузырькам. В дальнейшем опухолевый конгломерат может занять большую часть или даже всю железу, переходя без четких границ на окружающую клетчатку.

Чувствительность метода при локализованном раке предстательной железы невысока. Пальцевое ректальное исследование позволяет заподозрить заболевание менее чем у половины больных с гистологически подтвержденным раком предстательной железы стадии Т2. В то же время при стадии Т3-4 чувствительность теста приближается к 100%.

Трансректальная эхография предстательной железы является информативным методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим визуализировать опухоль, когда пальпация еще неинформативна. На ранних стадиях новообразование, как правило, имеет гипоэхогенную структуру. В 70% случаев оно локализуется в периферической зоне простаты и определяется в виде четко отграниченного узла, отличающегося от окружающей нормальной ткани и доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы (рис. 1).

Рис. 1. Трансректальная эхография. Локальный рак предстательной железы

Реже первичная опухоль локализуется в центральной или транзиторной зоне органа. Хорошо прослеживается неизмененная капсула простаты. Уже при размерах опухоли 5-10 мм в диаметре возможно выполнение прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием. В более поздних стадиях по мере роста новообразования его эхогенность может измениться: наряду с гипоэхогенной тканью, появляются нормо- и гиперэхогенные зоны. Метод позволяет оценить величину опухолевого узла, его взаимоотношение с окружающими тканями, деформацию или прорастание капсулы предстательной железы, инвазию в мочевой пузырь, семенные пузырьки, инфильтрацию окружающих тканей, что имеет важное значение для определения стадии заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Трансректальная эхография. Местнораспространенный рак предстательной железы

Метод трансректальной эхографии характеризуется высокой чувствительностью и относительно низкой специфичностью: далеко не все гипоэхогенные образования в предстательной железе обусловлены раком предстательной железы. Подобные изменения могут наблюдаться и при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, и при хроническом простатите. Расширить возможности метода позволяет трансректальная допплерография сосудов предстательной железы, особенно на фоне применения ультразвуковых контрастных средств. При этом более четко выявляются патологический кровоток и сосуды опухоли.

Трансабдоминальная эхография при раке простаты малоинформативна. В то же время метод имеет важное значение для оценки состояния верхних мочевых путей, мочевого пузыря, а также выявления метастазов в печени.

Наличие пальпаторных или ультразвуковых признаков, подозрительных в отношении рака предстательной железы, уровень простатического специфического антигена выше 4 нг/мл при величине индекса плотности простатического специфического антигена более 0,15 и отношении свободного простатического специфического антигена к общему менее 15% делают выполнение биопсии простаты необходимой. При использовании диагностической триады эффективность выявления рака предстательной железы превышает 90%.

Применение высокотехнологичных методов диагностики рака предстательной железы не отрицает классических приемов обследования. При сборе анамнеза необходимо изучить наследственность пациента в отношении рака предстательной железы, обратить внимание на возможный контакт с канцерогенными факторами, оценить давность заболевания и характер нарастания симптомов. Общее состояние больных ухудшается постепенно. При прогрессировании заболевания больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря. Проведенное обследование целесообразно дополнить детальной оценкой симптомов нижних мочевых путей, степени нарушения мочеиспускания с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи ультразвуковым методом.

Следующий обязательный этап обследования - морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию простаты можно выполнить трансректально, через промежность или трансуретральным доступом. Методом выбора является трансректальная мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем (рис. 3). Это малоинвазивное исследование обычно выполняется в амбулаторных условиях, после премедикации или под местной анестезией и сопровождается небольшим числом осложнений. Специальный инструментарий: режущие иглы диаметром 16-20G, позволяющие получить столбик ткани для исследования, и автоматическое биопсийное устройство.

Рис. 3. Трансректальная биопсия простаты (а, б)

Материал для гистологического исследования необходимо брать не менее чем из 6 точек правой и левой долей простаты (секторальная биопсия), что считается признанным стандартом. При большом объеме органа число биоптатов может быть увеличено до 12. Осложнения трансректальной биопсии ограничиваются незначительными кровотечениями из уретры, прямой кишки, гематоспермией и острым простатитом, частота которого не превышает 1%.

Очевидные преимущества транс ректального доступа вытесняют из клинической практики трансперинеальную биопсию. Это более инвазивный метод, требующий общей или местной анестезии. Осложнения при промежностной биопсии встречаются чаще и, помимо простатита или повреждения мочевого пузыря, уретры, семенных пузырьков, могут быть связаны с возникновением промежностной или позадилобковой гематомы.

Частота ложноотрицательных результатов биопсии при трансректальном иди промежностном доступе не превышает 20%. В то же время при наличии веских подозрений в отношении наличия заболевания и отрицательных результатах первичного гистологического исследования прибегают к повторным биопсиям, которые выполняют по расширенной методике. Обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени является абсолютным показателем к повторной биопсии. Иногда диагноз рака предстательной железы подтверждается при третьем или даже четвертом исследовании, хотя речь, конечно, идет о локализованном раке.

Биопсия предстательной железы должна выполняться в медицинских учреждениях, имеющих необходимое техническое оснащение и квалифицированную патологоанатомическую службу. Проведение биопсии без ультразвукового контроля, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным.

Трансуретральная резекция предстательной железы в отдельных случаях, при выраженных нарушениях мочеиспускания, может стать лечебно-диагностической процедурой и помочь не только уточнить диагноз, но и обеспечить восстановление мочеиспускания. В то же время следует иметь в виду, что и зону резекции в основном попадает ткань центральной зоны простаты, тогда как рак преимущественно локализуется в периферической. Открытая трансвезикальная биопсия применяется крайне редко. Это вынужденная манипуляция у больных с подозрением на рак предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией необходима срочная цистостомия.

После установления морфологического диагноза необходимо определить стадию рака, что принципиально важно для выбора адекватного лечения. Это подразумевает оценку местной распространенности процесса и выявление метастазов. Первые данные о распространении опухоли в органе получают при пальцевом исследовании и тренсректальной эхографии. Нечеткость, деформация или нарушение целостности капсулы простаты при трансректальной эхографии свидетельствуют в пользу распространения опухоли за пределы железы.

Эта информация может быть опровергнута или подтверждена другими методами визуализации: рентгеновской компьютерной томографией или ядерно-магнитно-резонасной томографией. На томограммах также видны опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы предстательной железы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Считается, что ядерно-магнитно-резонансная томография более информативна при оценке местной распространенности опухоли и костных метастазов, попадающих в зону сканирования (пояснично-крестцовый отдел позвоночника и кости таза), тогда как с помощью компьютерной томографии лучше визуализируются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Динамическая ядерно-магнитная простатовезикулография - новый метод ранней диагностики рака предстательной железы, когда томография проводится на фоне введения магнитоконтрастного вещества, избирательно накапливающегося в опухоли.

Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Ее целесообразно выполнять при первичном обследовании и уровне простатического специфического антигена выше 20 нг/мл, когда поражение костей наиболее вероятно (рис. 4). Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии. Метастазы в кости преимущественно остеобластические (98%), тогда как остеолитические встречаются значительно реже (2%). При массивной диссеминации метастазы могут носить смешанный характер, из-за чего кости таза приобретают пятнистый или «мраморный» вид. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии.

Рис. 4. Сцинтиграфия скелета при раке предстательной железы

Появлению костных метастазов обычно предшествует лимфогенное метастазирование. При раке предстательной железы выявлена высокая частота микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не определяются даже с помощью современных средств визуализации: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии. Решить эту проблему пытаются с помощью нового диагностического метода - радиоиммуносцинтиграфии, основанного на регистрации распределения в организме тропных к опухоли моноклональных антител с радиоактивной меткой и позволяющего выявлять метастазы рака предстательной железы в мягких тканях. В ряде случаев прибегают к диагностической лимфаденэктомии.

Цистоскопия и экскреторная урография являются вспомогательными методами диагностики при раке предстательной железы и выполняются по специальным показаниям.

Пальпация предстательной железы, определение уровня простатического: специфического антигена, трансректальная эхография, томография и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы должна проводиться с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, склерозом и камнями предстательной железы, туберкулезом и раком шейки мочевого пузыря. В дифференциальной диагностике основное значение имеют определение уровня простатического специфического антигена, трансректальная эхография и пункционная биопсия предстательной железы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.