Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов – эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией. Антигипертензивные препараты и их комбинации Комбинации антигипертензивных

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (

- β- адреноблокатор + диуретик;

Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик;

Антагонист кальция (дигидропиридин) + β- адреноблокатор;

Антагонист кальция + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II;

А 1 – адренолокатор + β- адреноблокатор.

Наряду с гипотензивной терапией, по показаниям назначаются гиполипидемические (статины), противоаритмические и седативные средства, дазагреганты (аспирин), используется психо- и иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение (массаж воротниковой зоны, электросон, ЛФК). Лечение больных ГБ III стадии включает дополнительные мероприятия, с учетом характера поражения органов-мишений.

Лечение гипертонических кризов

Неосложненный криз расценивается как неотложное состояние, не требующее обязательной госпитализации. Для его купирования обычно используются таблетированные короткодействующие лекарственные средства (перорально, либо сублингвально), эффект которых проявляется через 5-15 минут после приема и сохраняется до 4 – 6 часов:

Каптоприл (капотен) по 6,25 – 50 мг сублингвально или внутрь;

Нифедипин (коринфар) 10- 20 мг сублингвально или внутрь (препарат не должен использоваться при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии из-за опасности чрезмерного снижения АД и усуглубления ишемии сердца или головного мозга);

Клофелин (клрнидин) по 0,075 – 0,15 мг сублингвально или внутрь;

Празозин внутрь по 1 -2 мг;

Фуросемид внутрь 20 – 40 мг;

Лабеталол внутрь по 100 – 200 мг.

Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. После стабилизации состояния назначают длительно действующие гипотензивные препараты.

Осложненный криз расценивает как критическое состояние, требует обязательной госпитализации больного в палату интенсивной терапии и быстрого снижения АД с помощью парентерального введения быстродействующих гипотензивных препаратов. Во избежание гипоперфузии и ишемии головного мозга, почек, миокарда в течение первых двух часов АД должно быть снижено на 25%, в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт ст. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 – 19 минут, а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Выбор лекарственного препарата определяется характером повреждения органов-мишений.

Почти при всех формах осложненного гипертонического криза показана внутривенная инфузия артериолярного и венозного вазолилататора нитропруссида натрия в 5% растворе глюкозы в дозе 0,25 – 1,0 мкг/кг веса больного в минуту. Гипотензивный эффект наступает уже через 2 – 5 минут. Быстрое действие оказывает и лабетолол (а 1 - и β-адреноблокатор), который вводят внутривенно медленно в дозе 2мл 1% раствора. При необходимости инъекции повторяют с промежутками в 10 минут. Применяется также эналаприлат в дозе 1 мл 0,125% раствора в физиологическом растворе внутривенно в течение 5 минут каждые 6 часов.

С большой осторожностью применяют клонидин (клофелин) в дозе 0,5 – 1 мл 0,01% раствора внутримышечно, подкожно или внутривенно в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 3 - 5 минут). Во избежание ортостатических явлений во время введения препарата и в течение последующих 2 часов больному следует находиться в положении лежа! Не рекомендуется применение клофелина при инфаркте миокарда, мозговом инсульте, отеке легких.

При острой гипертонической энцефалопатии эффективны нитропруссид натрия, лабеталол, а также магния сульфат (внутримышечно или внутривенно медленно 5 – 10 мл 25% раствора), эуфиллин (внутривенно в дозе 10мл 2,4 % раствора в 10 мл физиологического раствора), дибазол (внутривенно или внутримышечно 6 – 8 мл 0,5% раствора). Если энцефалопатия сопровождается судорогами, их устраняют введением 2 мл 0,5% раствора диазепама.

При ишемическом инсульте с гипотензивной целью применяют нитропруссид натрия, лабеталол, эналаприлат.

При геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии показаны нитропруссид натрия и лабеталол. Для устранения центрального вазоспазма, обусловленного субарахноидальным кровоизлиянием, применяют антагонист кальция нимодипин (внутривенно капельно в физиологическом растворе 5 мл 0,02% раствора вводят в течение часа, через 2 часа при необходимости повторяют введение препарата в той же или удвоенной дозе).

При остром коронарном синдроме показаны нитроглицерин (внутривенно капельно в виде 0,01% или 0,005% раствора со скоростью 5 – 10 мкг в мин.), нитропруссид натрия, лабеталол, эналаприлат.

При отеке легких применяют нитропруссид натрия, эналаприлат, нитроглицерин и фуросемид (внутривенно струйно медленно в дозе 20 – 120 мг).

При эмоциональном возбуждении больного хороший седативный и гипотензивный эффект оказывает дроперидол, который вводится внутривенно струйно в дозе 2 мл 0,25% раствора.

Прогноз

При неосложненном течении и адекватной гипотензивной терапии больные длительно сохраняют трудоспособность. Риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается при некорригируемой АГ и поражении органов-мишеней.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в ограничении воздействия неблагоприятных факторов риска, способствующих возникновению заболевания, здоровом образе жизни (отказ от курения, приема алкоголя, достаточная физическая активность). Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию (при соблюдении рекомендаций в отношении здорового образа жизни.

Контрольные вопросы (лечебное дело) по теме: «Гипертоническая болезнь»

1.Определения понятия "гипертоническая болезнь"(г.б.)..

2.Факторы риска г. б.

3.Отличие г.б. от симптоматической гипертензии.

4.Патогенез г. б.

5.Патанатомические изменения, возникающие при г. б.

6.Классификация г.б. по ВОЗ.

7.Клинические симптомы г.б.

8.Стратификация риска г.б.

9.Каковы клинические проявления г.б. со стороны сердца и крупных сосудов?

10.Чем клинически проявляются поражения мозга, сетчатки глаз и почек при г.б.?

11.Гипертонический криз, симптомы, типы кризов, аускультативные данные.

12.Осложнения г.б.

13.Профилактика г.б.

14.Какие группы антигипертензивных препаратов в настоящее время известны; механизм их действия?

15.Программа поэтапного лечения артериальной гипертонии.

16.Какие группы антигипертензивных препаратов рекомендуют в качестве средств первого ряда?

17.Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе (1типа)?

18.Неотложная помощь при осложненном гипертоническом кризе (11 типа) (отек легких, отек мозга, нарушение коронарного кровообращения).

19.Гипертоническая болезнь и беременность.

20.Гипертоническая болезнь у больных преклонного возраста Особенности госпитализации.

Атеросклероз

Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся систем нарушением липидного обмена с формированием атероматозных бляшек в стенках артерий эластического (аорта и ее ветви) и мышечно – эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов, что приводит к прогрессирующему сужению их просвета и расстройствам кровообращения.

Эпидемиология

Атеросклероз и ассоциированные с ним поражения внутренних органов (ИБС, мозговой инсульт, нефросклероз и др.) занимают первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности и смертности населения большинства развитых стран. С атеросклерозом связано ½ всех смертельных случаев и 1/3 летальных исходов у лиц в возрасте 35-65 лет. Каждые 2 из 3 мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Долгое время атеросклероз протекает скрытно, проявляясь клинически при сужении просвета артерий на 50% и более. Поле 60 лет атеросклероз выявляется почти у 100% лиц.

Этиология

Атеросклероз – полиэтиологичнское заболевание, в генезе которого играют роль многие внешние и внутренние факторы риска (ФР). Выделяют неуправляемые и управляемые ФР.

К неуправляемым (немодифицируемым) ФР относятся:

1 . Возраст – старше 50 – 60 лет. Особенностью современного течения атеросклероза является частое поражение лиц среднего и даже молодого возраста.

2 . Пол – превалирует мужской. У женщин атеросклероз развивается в среднем на десять лет позже, что несомненно, влияет на большую продолжительность их жизни (в России она составляет в среднем 73 года против 58 у мужчин). До наступления менопаузы эстрогены как бы «оберегают» женщину то многих заболеваний внутренних органов.

3 . Генетическая предрасположенность – связана с наследственным дефектом рецептов липопротеидов низкой плотности. Это открытие американских ученых Д.Гольдштейна и М.Брауна было отмечено в 1985 г. Нобелевской премией.

К управляемым (модифицируемым) ФР относятся:

1 . Дислипидемии – повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов (низкой плотности и очень низкой плотности).

2 . Ожирение – обычно сопровождаются гиперлипидемией и инсулинорезистентностью, способствует формированию метаболистического синдрома и сахорного диабета.

3 . Нерациональное питание – злоупотребление животными жирами, холестерином и легко усвояемыми углеводами, что приводит к дислипидемии.

4 . Артериальная гипертензия – повышает риск развития атеросклероза в 3-4 раза, что связывают с повреждающим действие АГ на эндотелий сосудов. Кроме того, развитие ГБ ассоциируется с нарушением функции эндотелия, что может играть пусковую роль в процессах атерогенеза.

5 . Низкая физическая активность или гиподинамия (сопровождается снижением интенсивности метаболических процессов).

6 . Психо – эмоциональные факторы. При активации САС из жировых депо мобилизуются жирные кислоты для обеспечения организма энергией. Если за стрессом не следуют физические нагрузки (так называемые «неотреагированные эмоции»), неиспользованные жирные кислоты потребляются для синтеза атерогенных липопротеидов. Выд деляют даже «стрессовый тип личности» с повышенной предрасположенностью к атероаклерозу и его осложнениям.

7 . Сахарный диабет – является одним из наиболее значимых ФР в результате выраженного повреждения эндотелия артерий гликозилированными ЛПНП.

8 . Курение – вызывает дисфункцию эндотелия и оказывает протромботическое действие.

9 . Гипергомоцистеинемия – относиться к новому малоизученному ФР атеросклероза. Гомоцистеин является производным незаменимой аминокислоты метионина. Считается, что повышенная концентрация гомоцитеина повреждает эндотелий сосудов.

Современная концепция атерогенеза заключается в том, что каждый дополнительный ФР существенно повышает вероятность развития атеросклероза, особенно при наличии неуправляемых ФР. Успешная коррекция модифицируемых ФР доказательно снижает заболеваемость и частоту осложнений атеросклероза.

Патогенез

Существует несколько теорий развития атеросклероза, в основе которых лежит принцип повреждающего действия различных ФР на эндотелий сосудов с последующим накоплением липидов в поврежденной сосудистой стенке.

I . Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза системным нарушением липидного обмена с формированием атеросклеротических бляшек в стенке сосудов.

Этой теории предшествовала «холестериновая» теория Н.Н. Аничкова и С.С.Халатова (1946), согласно которой в развитии атеросклероза основная роль отводилась инфильтрации интимы сосудистой стенки холестерином.

Во второй половине XX века были получены новые научные данные о липопротеинах различной плотности, осуществляющих транспорт липидов в организме, в организме, в результате чего была сформулирована современная липопротеиновая теория атеросклероза.

Основными липидами плазмы крови являются холестерин и триглицерибы. Холестерин входит в состав всех клеточных мембран, участвует в синтезе половых и стероидных гормонов, желчных кислот. В мембранах клеток сосредоточено 93% всего холестерина организма человека и лиш 7% приходится на транспортируемых холетерин. Две трети всего холестерина синтезируется в печени (эндокринный холестерин) и одна треть поступает с пищей (эндогенный холестерин) и одна треть поступает с пищей (экзогнный холестрин). Эндогенные триглицериды также синтезируются в печени, а экзогенные – поступают в рганизм с пищей, являясь важным источником энергии для миокарда, скелетной мускулатуры и жировой ткани.

Пищевой холестерин и триглицериды всасываются в тонком кишечнике и в виде хиломикронов попадают в кровоток, где расщепляются до свободных жирных кислот. В расщепленном виде триглицериды транспортируются в жировую и мышечную ткань для энергетических целей, а холестерин – в печень, где используется для синтеза липопротеинов очень низкий плоскости, клеточных мембран и желчных кислот. В состав липопротеинов кроме липидов входят белки – апопротеины В, Е или А.

По липидному и белковому составу, функции и роли в процессе атерогенеза различают три основных класса липротеинов:

1. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) , содержт триглицериды (55%), холестерин (19%) и апопротеины В и Е (8%), ЛПОНП – основная транспортная форма энтогенных триглицеридов, синтезируемых в печени. При поступлении ЛПОНП в кровоток большая часть триглицеридов расщепляется до жирных кислот, которые используются жировой тканью, миокардом и скелетной мускулатурой в качестве энергетического материала. Лишившись триглицеридов, ЛПОНП превращается в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).

2. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) содержат тригидриды (6%), холестерин (5%) и апопротеины В и Е (22%). Основной функции ЛПНП является транспорт холестерина клеткам периферических тканей. ЛПНП снеиспользованным на периферии холестерином захватываются из кровотока гепатоцитами (посредством специфических поверхностных ЛПН – рецепторов, «узнающих» апопротеины В ти Е) и подвергаются гидролизу с образованием свободного холестерина, белка и жирных кислот. Активность ЛПН – рецепторов зависит от их плотности, потребности клетки в холестерине, уровня обменных процессоров в организме.

Снижение плотности ЛПН – рецепторов определяется генетически детерминированным дефектом гена, кодирующего их синтез. Носительство мутантного гена может быть гомозиготным (атеросклероз развивается с детства) и гетерозиготным (атеросклероз развивается после 40 лет).

При более редких гомозиготных состояниях (1 случай на 1 млн. человек) клеточные рецептороы к ЛПНП отсутствуют совсем или неполноценны. Уже в детском возрасте больные имеют очень высокий уровень ЛПНП в крови – в 8 и более раз превышающий норму. Для коррекции содержания липидов эти лица нуждаются в трансплантации печени, покольку 75% ЛНП-рецепторов сосредоточено на гепатоцитах, или в методах генной инженерии. При более частой гетерозиготной гиперхолестеринемии (1 случай на 500 человек) уровень ЛПНП повышен в 2-3 раза и признаки атеросклероза появляются в зрелом возрасте.

При низком уровне метаболизма (гиподинамия, старения, гипотиреоз и др.) поглощение холестерина из лпнп снижается и липиды накапливаются в плазме крови, что повышает вероятность их проникновения в сосудистую стенку.

При развитии в организме человека свободнорадикального перекисного окисления липидов (при стрессах, различных заболеваниях, недостаточном содержании в тканях антиоксидантов) образуются окисление ЛПНП, которые плохо распознаются ЛНП – рецепторами гепатоцитов и не элиминируются из кровотока. Циркулирующие окисленные ЛПНП захватываются макрофагами, которые при этом трансформируются в пенистые клетки – начальные морфологичские элементы атеросклеротической бляшки.

Таким образом, ЛПНП являются основным атерогенным классом липопротеидов.

3. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) осдержат триглицериды (5%), холестерин (22%) и апопротеины А (40%) и являются антиатерогенным классом липопротеидов. Они осуществляют обратный транспорт избытка холестерина из периферических клеток, в том числе из стенок артерий, в печень, где происходит его утилизация с образованием желчных кислот. Таким образом. чем выше уровень ЛПВП в крови и больше в ЛПВП холестерина, тем меньше вероятность развития атеросклероза.

II. Тромбогенная теория (Рокитанский, 1850) связывает формирование атеросклеротической бляшки с первичным отложением фибрина на поврежденной под влиянием гемодинамического удара крови сосудистой стенке. В дальнейшем фибрин организуется и пропитывается липидами.

В настоящее время эта теория получается практическое подтверждение в хирургических клиниках при проведении ангиопластики, наложении шунтов, протезировании сосудов, трансплантации органов и др. Неизбежное при хирургических манипуляциях повреждение сосудистого эндотелия и активация тромбоцитарного звена гемостаза способствуют быстрому развитию атеросклероза в сосудах, находящихся в зоне оперативного вмешательства, что выявляется с помощью ангиографии.

III. Иммунологическая теория (А.Н.Климов, 1984) связывает развитие атеросклероза с антигенными свойствами ЛПНП и ЛПОНП, обусловливающими формирование циркулирующих иммунных комплексов (липопротеины + антитела к ним + комплемент). При фиксации ЦИК на поврежденном эндотелии сосудов они захватываются макрофагами, образуя пенистые клетки. Измененный эндотелий приобретает свойства аутонтигена и вызывает выработку аутоантител. Аутоиммунный процесс способствует дальнейшему атерогенезу.

IV. Вирусная теория (Бендит, 1983) связывает развитие атеросклероза с инфицированием геповирусом Эбштейна Бара (инфекционный мононуклеоз), онкогенным вирусом Марека, цитомегаловирусами. В поврежденных под воздействием вирусной инфекции клетках эндотелия нарушается липидный обмен. Вирусная теория была обоснована автором экспериментальным путем.

V. Моноклональная теория рассматривает атерогенез, как доброкачественный опухолевый рост, обусловленный пролиферацией отдельных мышечных клеток сосудистой стенки в результате мутации генов под воздействием вирусов или химических веществ, однако, полиморфизм, метаболическая и функциональная гетерогенность клеток атеросклеротической бляшки не согласуются с этой гипотезой.

VI. Воспалительная теория (Ross b Harker, 1976) рассматривает атеросклероз как воспалительную реакцию эндотелия в ответ на разнообразные повреждения. В последние годы широко обсуждается атерогенная роль различных инфекционных агентов (хламидии, Helicobacter pylori и др.).

Многочисленные теории развития атеросклероза не исключают, а дополняют друг друга. Концепция повреждения эндотелия сосудов, как пускового фактора атерогенеза, была впервые высказана ещё в XIX веке Р. Вихровым. В последующих исследованиях происходило утончение характера повреждающего фактора. Наибольшее признание получила липопопротеидная теория. Её убедительным доказательством является генетически обусловленная, семейная гиперлипидемия, приводящая к раннему и резко выраженному атеросклерозу.

Следует отметить, что существует также мнение, что атеросклероз является не заболеванием, а «природно – видовым возрастным явлением», то есть отражением процессов старения организм (И.В.Давыдовский, 1969).

Морфология атеросклероза.

Различают три сади формирования атеросклеротической бляшки (атерогенеза)

1 стадия – образование липидных пятен и жировых полосок.

В результате повреждения эндотелия в интиму артерий проникают липиды (холестерин) и макрофаги. Макрофаги поглощают липиды и превращаются в пенистые клетки, из которых в интиме артерий образуются липидные пятна и липидные полоски. Происходит пролиферация гладкомышечных клеток, которая приводит к выпячиванию эндотелия в просвет сосудов. Со временем клеточная оболочка пенистых клеток разрушается, и липиды попадают во внеклеточное пространство.

2 стадия – образование фибринозной бляшки.

В интиме сосудов в участках осложнения липидов разрастается соединительная ткань, что приводит к образованию фиброзных бляшек, в центре которых находиться мягкое липидное ядро, содержащее холестерин. Бляшки имеют плотную капсулу, состоящую из эндотелиальных, гладкомышечных и пенистых клеток (макрофагов), Т – лимфоцитов и фиброзной ткани, отделяющую липидное ядро от просвета сосуда. Фиброзная бляшка выступает в просвет сосуда, нарушая региональный кровоток.

3 стадия – формирования «осложненной» атеросклеротической бляшки.

Происходит нарушение целостности бляшки – разрывы фиброзной капсулы, кровоизлияния в бляшку, появление трещин и язв. При этом в просвет сосудов выпадает липидный детрит, который может стать источником эмболии в отдаленные органы. На язвенной поверхности бляшки легко образуются пристеночные тромбы (атеротромбоз), которые резко ограничивают сосудистый кровоток и проявляются клинически прогрессированием заболевания, ассоциированным с локализацией «осложненной» бляшки (прогрессирующая стенокардия, ТИА и т.д.

Завершающий морфологической стадии атерогенеза является отложение солей кальция в липидные массы и фиброзную ткань капсулы (атерокальциноз).

Как правило, клинические признаки атеросклероза возникают в далеко зашедшей стадии патологического процесса при сужении просвета пораженных артерий на 50% и более. Некоторая степень обратимости присуща атеросклеротической бляшке на любой стадии развития за счет липидных компонентов при адекватной гиполипидемической терапии.

Классификация

Согласно общепринятой классификации А.Л. Мясникова (1965), в развитии атеросклероза выделяют два периода – начальной (доклинический) клинических проявлений. Период клинических проявлений проходит три стадии: ишемическую, некротическую и фиброзную. Выделяют фазы прогрессирования, стабилизации и репрессирования атеросклеротического процесса. По локализации различают атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных, периферических артерий.

Клиника атеросклероза зависит от локализации и степени выраженности атеросклеротического процесса.

Объективно можно выявить общие признаки, характерные для атеросклероза любой локализации:

· ксантелазмы (желтоватые образования в области верхнего века, обусловленные отложением липидов) и ксантомы;

· старческая корнеальная дуга (arcus senilis) – светло – серая полоска по периферии роговицы;

· симптом червячка – видимая пульсация извитых плотноватых на ощупь артерий, например, плечевых;

· внешние признаки преждевременного старения – раннее поседение, снижение тургора кожи.

Атеросклероз аорты

Аорта поражается атеросклерозом в первую очередь, особенно ее восходящий отдел и дуга. Клинически заболевание проявляется болевым синдромом – аорталгией в виде давящих или жгучих болей за грудиной, иррадиирующих в руки, шею или спину. В отличие от стенокардии, аорталгия не имеет приступообразного характера, может продолжаться в течение нескольких часов или дней, нередко сочетается с парестензиями в верхних конечностях. При пальпации выявляется усиленная пульсяция дуги аорты над верхним краем грудины. Перкуторно во II межреберье определяется увеличение ширины сосудистого пучка (больше 4 – 6 см.) При аускультации во II межреберье справа от грудины на аорте выслушивается акцент II тона с металлическим оттенком и систолический шум, связанный с завихрениями крови из-за неровной внутренней поверхности склерозированной аорты. Систолический шум усиливается при поднятии рук и отклонении головы назад (положительный симптом Сиротинина – Куковерова). Характерна изолированная систолическая АГ вследствие ограничения систолического растяжения стенок аорты. Пульсовое давление повышено. Иногда наблюдается асимметрия АД и наполнения пульса на верхних конечностях, свидетельствующие о нарушении кровотока вследствие формирования атеросклеротической бляшки у места отхождения правой или левой подключичной артерии.

Атеросклероз брюшной аорты проявляется хроническим или острым нарушением мезентерального кровообращения: ишемическими моторными и секреторными расстройствами органов брюшной полсти, проявляющимися обычно во время пищеварительной нагрузки.

Клиническая картина абдоминальной ишемической болезни складывается из следующих симптомов:

· приступообразные боли в эпигастрии или вокруг пупка, возникающие через 20 – 30 минут после еды на высоте пищеварения, продолжается 1-2 часа и купирующиеся нитроглицерином и спазмолитиками («angina abdominalis» - брюшная жаба);

· прогрессирующие похудение, связанное с нарушением секреторной функции пищеварительных желез и всасывательной функции кишечника.

Тяжелым осложнением абдоминальной ишемической болезни являются острый тромбоз мезентериальных артерий, первыми признаками которого являются интенсивные приступообразные боли в животе и рвота. Боли первоначально локализуя в эпигастрии или области пупка, а затем распространяются по всему животу. Первые часы катастрофы живот мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. При несовременной диагностике или отсутствии адекватного лечения, в том числе хирургического, в течение нескольких часов или 1-2 суток состояние больного резко ухудшается в связи с развитием гангрены кишечника и кишечной непроходимости. Нарастает эндокринная интоксикация, исчезает перистальтика кишечника, появляются признаки разлитого перитонита и наступает смерть. При подозрении на мезентериальный тромбоз необходима срочная консультация хирурга.

Аневризма аорты.

Аневризмой аорты считаю локальные мешковидные выбухания стенки аорты или диффузное расширение диаметра всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Формирование аневризмы возможно в любом отделе аорты.

Аневризма грудной аорты выявляется обычно у лиц старше 50 лет. Клиническая картина аневризмы складывается из гемодинамических нарушений и симптомов сдавления соседних органов. Сдавления трахеи и главного бронха проявляется одышкой, кашлем, иногда – стридорозным дыханием. Сдавление правого главного бронха наблюдается при аневризме восходящей части аорты, а левого бронха и пищевода – при аневризме дуги или нисходящей части. Сдавление аневризмой дуги аорты левого возвратного нерва вызывет парез или паралич левой голосовой связки, что сопровождается охриплостью голоса. При больших размерах аневризмы восходящей части аорты может наблюдаться сдавление верхней полой вены с появлением отечности лица.

Наиболее грозным осложнением атеросклероза аорты является расслаивающая аневризма аорты. Она характеризуется разрывом интимы аорт (во время гипертонического криза или физического усилия) и проникновением крови в среднюю оболочку. Образовавшаяся гематома расслаивает стенку аорты и может распространиться до брюшного отдела аорты. При это возможен полный разрыв аорты и массивное внутреннее кровотечение (в полость перикарда или плевральную полость).

Клинические признаки расслоения грудной аорты проявляются внезапным появлением интенсивной жгучей боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Боль имеет мигрирующий характер: начавшись в области грудины, она постепенно перемещается по ходу расслоения стенки аорты в область спины, межлопаточного пространства, эпигастрия. АД быстро снижается, развивается острая левожелудочковая недостаточность. При разрыве аорты у больного развивается болевой и геморрагический шок.

Аневризма брюшной аорты чаще встречаются у мужчин. В большинстве случаев она локализуется ниже отхождения от аорты почечных артерий. Аневризма сдавливается органы брюшной полости и нервные сплетения, что вызывает ноющие боли в животе преимущественно слева. При объективном исследовании можно пропальпировать плотное, малоболезненное пульсирующее опухолевое образование слева от позвоночника. Над областью аневризмы часто выслушивается систолический шум. при отсутствии оперативного лечения у большей части больных в течение 1-2 лет наступает разрыв аневризмы. В этом случае появляются внезапные интенсивные боли в животе или поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, коллаптоидным состоянием, резким снижением гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. При физикальном исследовании определяется вздутие живота, пульсирующее опухолевое образование в брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, поскольку аневризма обычно прорывается в забрюшинное пространство с образованием гематомы. при отсутствии экстренного хирургического вмешательства у 50% больных смерть наступает в первые сутки от начала разрыва, а еще у 40% - в последующие 1-5 дней.

Атеросклероз коронарных артерий проявляется различными клиническими формами ишемической болезни сердца, которые в соответствующих разделах данного пособия.

Атеросклероз почечных артерий проявляется реноваскулярной АГ, систолическим шумом над пораженным почечными артериями, ассиметрией размеров почек при одностороннем процессе, со временем – развитием первично сморщенной почки и ХПН.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляются слабостью в ногах, зябкостью и похолоданием конечностей, болями в икроножных мышцах, перемежающейся хромотой, снижением или отсутствием пульсации на бедренных артериях или артериях стоп, появлением трофических, язвенно – некротических изменений тканей нижних конечностей. Систолическое АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних на 20 мм рт.ст. и более. Описанный клинический симптомокомоплекс довольно часто связан с выраженным сужением или полной окклюзией брюшной аорты в области ее бифуркации или обеих подвздошных артерий (синдром Лериша). Заболевание встречается преимущественно у мужчин.

Атеросклероз сосудов головного мозга проявляется различными формами цереброваскулярной болезни (ЦВБ) – дисциркуляторной энцефалопатией (снижение памяти и умственной работоспособности, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головная боль и др.), хронической вертебробазилярной недостаточностью при поражении позвоночных артерий (головокружение, нарушение равновесия и координации движений, шум или звон в ушах, тошнота). Возможны транзиторные ишемические атаки (ТИА). Более тяжелыми осложнениями атеросклероза сосудов головного мозга являются мозговой инсульт (чаще ишемический), выраженные и стойкие расстройства психики (деменция).

Peter A. van Zwieten ,
Отделение фармакотерапии,
кардиологии и кардио-торакальной
хирургии, Академический Медицинский
Центр, Нидерланды

Csaba Farsang , 1-е Отделение
внутренних болезней, госпиталь St.Imre,
Будапешт, Венгрия

Введение

Установлено, что примерно у половины больных с артериальной гипертонией заболевание может эффективно контролироваться при назначении одного антигипертензивного препарата, в сочетании с соблюдением рекомендаций по коррекции неблагоприятных факторов образа жизни. Это означает, что остальные 50% больных для адекватного контроля уровня артериального давления могут нуждаться в применении 2-х и более антигипертензивных препаратов.

Предполагается, что комбинация двух и более препаратов способна привести к более эффективному снижению высокого АД, и эти представления получили наглядные доказательства в многочисленных, как правило, небольших клинических исследованиях.

В крупных рандомизированных интервенционных исследованиях специально изучалось всего лишь несколько комбинаций антигипертензивных препаратов (в частности, комбинация диуретика и β-блокатора ). Кроме того, в настоящее время применение фиксированных комбинаций в составе одной таблетки получает все большее и большее признание, поскольку такой подход значительно снижает количество таблеток, которые необходимо принять в течение суток, что, соответственно, улучшает приверженность больного к лечению - наиболее значимый фактор недостаточного терапевтического эффекта у больных с артериальной гипертонией. Группа препаратов с фиксированной комбинацией доз недавно дополнилась препаратами с фиксированной комбинацией низких доз.

Эффективные комбинации двух антигипертензивных препаратов различных классов

К настоящему времени проведены исследования отдельных комбинаций антигипертензивных препаратов, в которых была доказана их эффективность в снижении высокого артериального давления. В этой главе мы обсудим ряд лекарственных комбинаций, показавших свою эффективность в снижении АД, кроме того, обладающих эффективным действием в отдельных подгруппах больных. Несмотря на то, что не все из представленных комбинаций изучались в крупных интервенционных исследованиях, проведенных в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, мы выбрали эти комбинации исходя из характеристик препаратов влиять на гемодинамические и другие параметры. Эффективность таких комбинаций в большинстве случаев подтверждается результатами исследований.

Тиазидные диуретики + β-блокаторы : широкому распространению данной комбинации в течение длительного времени способствовали рекомендации по ее преимущественному назначению у больных с неосложненной гипертонией, не имеющих поражения органов-мишеней. Данная комбинация изучалась в нескольких крупномасштабных интервенционных исследованиях (таких как STOP ; MRS, ALLHAT ) и ее эффективность может в настоящее время считаться убедительно доказанной.

Тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ : оказывают действие у больных с гипертонией и застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), изолированной систолического гипертонией (ИСГ), а также у пожилых больных с артериальной гипертонией (как правило, имеющих ИСГ). Данная комбинация в ряде случаев может оказать достаточно сильное антигипертензивное действие, в связи с чем добавление ингибитора АПФ к диуретику (или наоборот) должно проводиться с осторожностью, с целью предотвратить слишком быстрое снижение АД. Кроме того, оба класса препаратов - ингибиторы АПФ и диуретики - являются стандартными средствами для лечения ХСН.

: доказано, что при лечении артериальной гипертензии в сочетании с гипертрофией левого желудочка данная комбинация более эффективна, чем комбинация β-блокатор+диуретик . Эта комбинация может успешно применяться у больных с ИСГ , а также оказывает благоприятное действие у больных с артериальной гипертонией в сочетании с ХСН.

: данная комбинация не изучалась в крупных интервенционных исследованиях, однако ее следует иметь в виду, если дополнительное назначение β-блокатора к терапии диуретиком невозможно в связи с наличием противопоказаний.

Диуретики + антагонисты кальция (дигидропиридины) : антагонисты кальция дигидропиридинового ряда являются сильными вазодилататорами и могут применяться при комбинации с диуретиками у больных с ИСГ, большинство из которых - это лица пожилого возраста. Получены убедительные доказательства того, что как диуретики , так и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда эффективны в снижении АД у больных с ИСГ, а также оказывают защитное действие в отношении развития осложнений гипертонической болезни.

α-блокаторы + β-блокаторы : данная комбинация может применяться при злокачественной гипертонии, однако эффективность ее применения недостаточно изучена. Считается, что злокачественная гипертония обусловлена симпатической гиперактивностью и ее последствиями. В связи с этим, симпатолитическое действие, характерное для обоих препаратов в этой комбинации, является логическим обоснованием применения данной комбинации у больных с ИСГ. Кроме того, в случае симпатической гиперактивности может обсуждаться применение центрально действующих антигипертензивных препаратов (агонисты имидазолиновых I1-рецепторов), а также не-дигидропиридиновых антагонистов кальция.

β-блокаторы + ингибиторы АПФ : несмотря на то, что антигипертензивный эффект данной комбинации менее выражен, чем комбинации диуретик + β-блокатор , она может применяться у больных с артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) и/или ХСН .

Антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда) + β-блокаторы : данная комбинация может назначаться у больных с артериальной гипертензией при наличии ИБС. Эти два класса препаратов, помимо того, что они являются эффективными антигипертензивными средствами, проявляют выраженное благоприятное действие у больных ИБС. Назначение фиксированной комбинации этих препаратов позволяет улучшить приверженность больных к лечению .

: данная комбинация может рекомендоваться для лечения больных с артериальной гипертонией при наличии нефропатии, ИБС или документально подтвержденного атеросклероза. Эта комбинация обладает выраженным антигипертензивным эффектом. Как известно, антагонисты кальция оказывают антиишемическое действие при ИБС. Ингибиторы АПФ обладают доказанными ренопротективными свойствами, что может быть особенно полезным у больных с диабетической нефропатией.

Антагонисты кальция обладают также антиатерогенными свойствами, что было продемонстрировано для лацидипина в исследовании ELSA , амлодипина в исследовании PREVENT и нифедипина-GITS (длительного действия) в исследовании INSIGHT . Аналогичные эффекты выявлены у ингибиторов АПФ (исследование SECURE) .

Антагонисты кальция (дигидропиридины) + блокаторы АТ1-рецепторов : предполагаемые благоприятные эффекты данной комбинации в целом такие же, как и для комбинации антагонисты кальция + ингибиторы АПФ . Убедительно установлено ренопротективное действие препаратов при диабетической нефропатии (сахарный диабет 2 типа) . Показано, что антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и блокатор АТ1-рецепторов лозартан обладают урикозурическим действием, что может быть особенно полезным у больных с подагрой.

: применение данной комбинации может обсуждаться при наличии у больного с артериальной гипертонией диабетической нефропатии или гломерулонефрита, поскольку для сочетания препаратов этих двух классов установлена способность уменьшать протеинурию в большей степени, чем при монотерапии. Таким образом, данная комбинация способна оказывать ренопротективное действие.

Ингибиторы АПФ + агонисты имидазолиновых рецепторов : теоретически, данная комбинация показана в случае необходимости одновременного подавления активности как ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так и симпатической нервной системы (СНС). Еще одной терапевтической мишенью для препаратов, подавляющих активность СНС (таких как моксонидин), является метаболический синдром, развитие которого, как предполагается, в определенной степени связано с гиперактивностью СНС.

Комбинации из трех препаратов

Следует сделать несколько предварительных замечаний в отношении тройных комбинаций различных антигипертензивных препаратов.

Препараты в данных комбинациях объединены вместе только на теоретической основе, фактически при отсутствии необходимых клинических доказательств. Аргументы в пользу применения первой пары препаратов в лекарственной комбинации такие же, как и для обсуждавшихся выше комбинаций 2 препаратов различных классов. Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:

: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении злокачественной гипертензии.

: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с гипертонией и сахарным диабетом, у которых имеется ИСГ или злокачественная гипертония.

Антагонисты АТ1-рецепторов + антагонисты кальция + диуретики : эта тройная комбинация может помочь достичь целевых уровней АД (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

Ингибиторы АПФ + антагонисты α1-адренорецепторов + агонисты имидазолиновых рецепторов : потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а также больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии противопоказаний или плохой переносимости β-блокаторов.

: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

Препараты	Потенциальное применение
β-блокаторы + диуретики	Неосложненная артериальная гипертония без поражения органов-мишеней
Диуретики + ингибиторы АПФ	Артериальная гипертония + застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Диуретики + блокаторы АТ1-рецепторов	Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) + ХСН. Возможно при ИСГ.
Диуретики + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	При невозможности добавить β-блокатор к диуретику (в связи с наличием противопоказаний)
Диуретики + антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда)	ИСГ (обычно у пожилых больных)
α-блокаторы + β-блокаторы	Злокачественная гипертония
β-блокаторы + ингибиторы АПФ	Больные артериальной гипертонией, перенесшие ИМ (вторичная профилактика), имеющие ХСН и/или ИБС
Антагонисты кальция + β-блокаторы
Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ	Артериальная гипертония + нефропатия, ИБС или атеросклероз
Антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов	Артериальная гипертония + нефропатия, ИБС или атеросклероз (?)
Ингибиторы АПФ + блокаторы АТ1-рецепторов	Артериальная гипертония + нефропатия
Ингибиторы АПФ + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	Больные с гиперактивностью РААС и СНС
Диуретики + β-блокаторы + антагонисты кальция	Злокачественная артериальная гипертония
Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ	Злокачественная ИСГ, артериальная гипертония + сахарный диабет
Диуретики + антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов	То же
Ингибиторы АПФ + α1-блокаторы + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	Артериальная гипертония + сахарный диабет. Метаболический синдром
Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + β-блокаторы	Артериальная гипертония + ИБС

Заключение

Комбинированная терапия все более широко признается в качестве основного подхода в лечении больных с артериальной гипертонией, поскольку в значительной доле больных данное заболевание более эффективно контролируется при назначении двух или, в некоторых случаях, трех антигипертензивных препаратов.

Препараты с фиксированной комбинацией 2 лекарственных средств способны упростить режим приема лекарств и, таким образом, улучшить приверженность больного к лечению. Выбор комбинации лекарственных препаратов в основном основывается на гемодинамических и метаболических свойствах отдельных препаратов и их сочетания, при этом для большинства возможных комбинаций формальные доказательства эффективности пока еще не получены.

Список литературы

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interactions between antihypertensive agents and other drugs. ESH Newsletter 2003; 4: No. 17.
2. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. The sixth report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338, 1281 - 5.
5. Medical Research Council Working Party. MRC Trial of treatment of mild hyperten-sion. BMJ 1985:291,47- 104.
6. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen J.A., Fagard R. et al. Randomised double blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350, 757 - 64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Current diagnosis and treatment in heart fail-ure. Publ Lidel, Lisbon 2001, pp. 207 - 22.
9. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin ll-receptor antagonists. Lancet 200; 355, 637 - 45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. for the Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE) study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. for the Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE) study group. Benefits of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hyperthrophy: a LIFE substudy. JAMA 2002; 288: 1491 - 8.
12. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial (PREVENT). Circulation 2000; 102: 1503 - 10.
14. Brown M.J., Palmer C. et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a goal in hypertension treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366 - 72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. for the SECUREInvestigators. Effects of ramipril and vitamine E on athersclerosis. The Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamine E (SECURE). Circulation 2001; 103: 919 - 25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. et al. for the Multicentre Study Group. Antihypertensive effects and tolerability of candesartan cilexetil alone and in combination with amlodipine. Clin Drug Invest 2001; 21: 17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. on behalf of the Swedish/UK study group. Antihypertensive efficacy and tolerability of a new once-daily felodipine-metoprolol combination compared with each component alone. Blood

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), которые остаются лидирующей причиной смертности во всем мире. Число людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) по данным современных зарубежных источников превышает 100 млн. Ежегодно от ССЗ умирает 16,7 млн человек во всем мире, причем почти в 50% случаев причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и почти в 30% случаев — мозговой инсульт (МИ) . Среди ССЗ наиболее распространенным является артериальная гипертония (АГ). Именно с ней чаще всего приходится сталкиваться практическим врачам, и именно она является серьезным прогностическим фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ), МИ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), общей и сердечно-сосудистой смертности .

В связи с этим вопросы рациональной фармакотерапии и оптимального выбора лекарственных средств при ССЗ приобретают особую актуальность. На основе доказательной медицины активно разрабатываются алгоритмы лечения различных ССЗ. Они находят отражение в международных и национальных клинических рекомендациях. Использование клинических рекомендаций в практической работе врача, несомненно, способствует улучшению результатов лечения и прогноза при ССЗ .

Вместе с тем зачастую назначение оптимальной терапии представляет собой непростую задачу, особенно в условиях расширения фармацевтического рынка и появления большого количества все новых и новых лекарственных средств (ЛС), а также в связи с ростом распространенности коморбидных состояний, которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особого пристального внимания к контролю эффективности и безопасности лекарственных средств. Как показывает практика, степень соответствия проводимой фармакотерапии принятым рекомендациям в реальной клинической практике остается достаточно низкой как в нашей стране, так и за рубежом .

В 2013 г. вышли новые рекомендации Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) по лечению АГ , а также Российские рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , которые являются основой для выбора рациональной фармакотерапии АГ врачами всех специальностей. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется:

• снижение артериального давления (АД) до целевого уровня;
• коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение);
• предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней;
• лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарного диабета и др.).

Выбор фармакотерапии

В настоящее время для лечения больных АГ рекомендуются пять классов антигипертензивных ЛС с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
• бета-адреноблокаторы (БАБ);
• антагонисты кальция (АК);
• тиазидные диуретики.

Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных реакций.

Большой арсенал имеющихся лекарственных средств делает чрезвычайно важной и одновременно сложной задачу выбора конкретных препаратов, а дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практикующих врачей в настоящее время. Особенно это касается больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, ухудшают прогноз при АГ, с другой, ограничивают применение ряда антигипертензивных лекарственных средств. Фармакотерапевтические подходы к лечению больных АГ с сопутствующими ФР и ассоцированными заболеваниями предполагают комплексный подход, позволяющий воздействовать не на каждое заболевание в отдельности, а на больного в целом.

Безусловно, каждый пациент требует серьезного осмысления, анализа особенностей его клинической ситуации, и с учетом этого следует выбирать тот или иной класс препаратов. Большую помощь практическому врачу на этом этапе могут оказать рекомендации, обобщающие доказательную базу по всем классам антигипертензивных ЛС. Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней.

Приверженность к лечению

Обсуждая проблему рациональной фармакотерапии АГ, нельзя не остановиться на очень важном ее аспекте — низкой эффективности лечения АГ и недостижении целевых значений артериального давления (АД). Это объясняется различными факторами, не последнее место среди которых занимает низкая приверженность больных АГ лечению. Об этом свидетельствуют результаты клинико-эпидемиологических исследований, проводимых как за рубежом, так и в нашей стране. Так, по данным разных исследователей до 50% больных АГ самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом . О низкой приверженности к лечению свидетельствуют и результаты Российского многоцентрового исследования РЕЛИФ (Регулярное Лечение И проФилактика), проведенного в Центральном и Северо-Западном федеральных округах, которое показало, что 58,2% больных АГ принимают препараты только при повышении АД. Из них 63,6% принимают ЛС не каждый день, 39,7% прекращают лечение после нормализации АД, 32,9% пропускают прием по забывчивости, и только 3,3% не допускают пропусков приема лекарств .

Основные понятия приверженности к лечению

Под приверженностью к лечению понимают соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни. Приверженность к лечению предполагает такие понятия, как удержание на терапии (упорство) и комплаентность.

Удержание на терапии определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода.

Комплаентность — показатель приверженности к медикаментозной терапии (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.

Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению, создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т. д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению.

Самый простой тест оценки комплаентности — тест Мориски-Грина, состоящий из четырех вопросов:

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?
2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема ЛС?
3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?

Комплаентными считают больных, набравших 4 балла, некомплаентными — менее 3 . Использование этого простого и доступного метода поможет практическому врачу обратить внимание на тех пациентов, которым необходимо уделить дополнительное внимание с целью повысить их комплаентность.

Каковы же пути повышения приверженности больных к лечению?

На сегодня нет единой эффективной стратегии повышения комплаентности, однако, говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта.

Первый, касающийся собственно следования больным рекомендациям врача, в первую очередь зависит от мотивации к лечению. В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что, прежде всего, требует установления контакта с пациентом и его обучения. Ряд авторов и групп экспертов на основании больших аналитических обзоров литературы делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения. По их мнению, без активного участия и желания пациента лечиться трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач.

Доказано также, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных отношений врач-пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов.

Одним из путей формирования партнерства «врач—пациент» является обучение пациентов, в частности в школах здоровья для пациентов с АГ, которые по сути представляют собой медицинскую профилактическую технологию, основанную на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленную на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению АГ, повышению приверженности пациентов к лечению и для профилактики осложнений заболевания, улучшению прогноза и повышению качества жизни.

Вторым аспектом приверженности к терапии является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.

Необходимость использования комбинированной терапии АГ

Ключевым моментом современной антигипертензивной терапии является комбинированная терапия с использованием рациональных сочетаний лекарственных средств, позволяющая не только достигать целевого уровня АД, не снижая качества жизни больных АГ, но и снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты метаанализа крупномасштабных клинических исследований последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для достижения целевого уровня АД и снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) большинству пациентов необходимо назначать несколько антигипертензивных препаратов . Комбинированная терапия, по сути, на сегодняшний день является приоритетным направлением в лечении больных АГ, что нашло отражение в новых Европейских и Российских рекомендациях по гипертонии . Комбинации из двух и более гипотензивных препаратов рекомендуется назначать пациентам уже на этапе стартовой терапии, в первую очередь больным с высоком ССР, т. е. больным с наличием трех и более факторов риска, с субклиническим поражением органов-мишеней, а также тем, у кого уже имеются ассоциированные клинические состояния.

Проведение комбинированной терапии больным АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием, и сочетание ЛС с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механизмы АГ. Рациональная комбинация ЛС подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска развития нежелательных явлений. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосудов и почек.

Фиксированные комбинации лекарственных средств — путь к улучшению приверженности пациентов

Повышение приверженности к антигипертензивной терапии — один из наиболее реальных способов повышения ее эффективности. Очевидно, что добиться соблюдения рекомендаций можно только при сотрудничестве врача с пациентом, во многом достигающемся за счет подробного и вместе с тем доступного информирования последнего о цели лечения АГ.

Способствовать улучшению приверженности может и использование фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС, получающих все более широкое распространение в последние годы . Клинические исследования показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз антигипертензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии. Большое значение для рациональной фармакотерапии имеют фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы. Преимуществами фиксированных лекарственных комбинаций являются простота назначения и титрования дозы, повышение эффективности лечения и более частое достижение целевого АД, удобство для пациента, улучшение приверженности больного к лечению, а также фармакоэкономические преимущества — улучшение соотношения стоимость/эффективность. Широкое применение фиксированных комбинаций ЛС уже на начальном этапе лечения является приоритетной тенденцией рациональной фармакотерапии АГ на сегодняшний день.

Преимущества фиксированных комбинаций заключаются в том, что они позволяют воздействовать одновременно на разные звенья патогенеза АГ. В результате данный подход к лечению позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта по сравнению с применением монотерапии ЛС, входящими в состав комбинированного препарата, особенно в тех случаях, когда одно из них достаточно полно блокирует активацию контррегулирующих механизмов, обусловленную действием другого компонента. При этом нередко исчезает необходимость в использовании высоких доз отдельных препаратов.

Важным преимуществом применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии.

Большинство пациентов не принимают препараты регулярно и часто прерывают лечение на несколько дней. Даже в случаях, когда больные принимают назначенные антигипертензивные препараты, далеко не всегда они делают это в положенное время. В специальном исследовании с использованием электронных устройств было показано, что у 25% пациентов время приема препарата на 6 ч отличается от предписанного врачом. Наибольшие отклонения от предписанного режима терапии отмечаются в случаях, когда режим дозирования препарата слишком сложен или возникают значимые нежелательные лекарственные реакции. Уменьшение числа ежедневно принимаемых таблеток, необходимых для снижения АД, считается важным преимуществом комбинированных препаратов с фиксированными дозами. При этом если комбинированный препарат приходится принимать 2 раза в сутки, степень соблюдения предписанного режима терапии снижается, поэтому предпочтение отдают препаратам, эффективным при однократном приеме в сутки.

К настоящему времени в мире накоплена большая доказательная база по изучению эффективности, переносимости, преимуществ в отношении влияния на состояние органов-мишеней и показатели ССР различных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных ЛС.

Одним из сравнительно новых комбинированных ЛС является препарат Конкор АМ, представляющий собой фиксированную комбинацию БАБ (бисопролола) и дигидропиридинового АК (амлодипина). Каждый из этих препаратов давно используется в клинической практике и имеет большую доказательную базу.

БАБ за последние 50 лет заняли прочные позиции в фармакотерапии наиболее распространенных ССЗ и без них уже невозможно представить современную кардиологию. Большая доказательная база позволила включить этот класс препаратов практически во все современные рекомендации — и по лечению АГ, и ИБС, и ХСН. Они снижают риск и частоту ССО, положительно влияют на клинические проявления заболевания и улучшают качество жизни больных с различными ССЗ, а также при сочетанной патологии .

Основанием для широкого использования БАБ послужило выявление роли хронической гиперактивации симпатоадреналовой системы (САС) в развитии эндотелиальной дисфункции, гипертрофии левого желудочка, злокачественных нарушений сердечного ритма и прогрессировании хронической сердечной недостаточности. БАБ представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, внутри которой имеются значимые различия в фармакокинетике и фармакодинамике, касающиеся двух основных показателей — кардиоселективности и липофильности. Общим свойством всех БАБ является конкурентный антагонизм в отношении β 1 -адренергических рецепторов. Наряду с блокадой β 1 -адренергических рецепторов БАБ могут блокировать и β 2 -адренорецепторы.

Опыт клинического применения БАБ при лечении АГ свидетельствует о том, что они, в особенности β 1 -селективные препараты, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью при длительном применении в средних терапевтических дозах у самых разных категорий больных .

Широкое распространение в клинической практике имеет бисопролол, который обладает высокой кардиоселективностью. Если принять способность блокировать β 1 -рецепторы у карведилола за единицу, то для метопролола этот показатель составит 6, для бисопролола — 21 . Также, будучи амфофильным, то есть растворяющимся как в жирах, так и в воде, бисопролол имеет два пути элиминации — почечную экскрецию и печеночный метаболизм. Это обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкую вероятность лекарственного взаимодействия.

По антигипертензивному эффекту бисопролол не только не уступает другим БАБ, но по ряду показателей превосходит их. Так, в исследовании BISOMET было показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и частоту сердечных сокращений при физической нагрузке . Эффективность бисопролола по снижению ССР в сочетании с отсутствием негативного воздействия на показатели углеводного обмена доказана в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в числе которых и такие известные, как CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) , TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) и др.

Амлодипин, входящий в состав Конкор АМ, является АК III поколения, с периодом полувыведения более 35 часов, имеет большую селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов. Препарат практически лишен инотропного эффекта и влияния на функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, что определяет его преимущество перед другими АК (группы верапамила и дилтиазема).

С точки зрения клинической фармакологии комбинация высокоселективного БАБ и дигидропиридинового АК является обоснованной и оправданной. Эффекты бисопролола и амлодипина являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение частоты сердечных сокращений), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, ИМ, ремоделирование миокарда, МИ .

В соответствии с российскими рекомендациями по лечению АГ, преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ являются сочетание АГ с ИБС, атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов, АГ у беременных.

Клинический опыт использования Конкора АМ свидетельствует о хорошей антигипертензивной эффективности препарата с высокой частотой достижения целевых значений АД .

Важно отметить, что проведенные исследования продемонстрировали хороший профиль переносимости препарата. Нежелательные явления были легкими и не потребовали отмены препарата. Также ни в одном из проводимых клинических исследованиях не отмечено отрицательных влияний на углеводный и липидный обмены .

Важным с практической точки зрения является тот факт, что препарат выпускается в широком диапазоне доз бисопролола и амлодипина: 5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг, 10 мг + 5 мг, 10 мг + 10 мг. Это позволяет выбирать оптимальный режим дозирования для каждого пациента с учетом индивидуальных особенностей гемодинамики.

Заключение

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность.

Качество фармакотерапии напрямую зависит от степени приверженности пациента к лечению. Приверженность — ключевая позиция, связывающая процесс и результат медицинского вмешательства. Использование в клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС упрощает схему лечения больных АГ и способствует улучшению приверженности к лечению.

Препарат Конкор АМ — фиксированная комбинация разных доз бисопролола и амлодипина, обладает доказанной антигипертензивной эффективностью в сочетании с хорошим профилем безопасности. Компоненты препарата являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение ОПСС) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение ЧСС), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, инфаркт миокарда, ремоделирование миокарда, мозговой инсульт.

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты // РМЖ. 2010. №10. С. 708

При подборе гипотензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае обойтись одним препаратом (монотерапия) или применение самого эффективного ле-карства окажется недостаточным. Достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии любым антигипертензивным препаратом удается менее чем у половины пациентов; комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов в исследовании SHEP (Systolic Hyper-tension in the Elderly Program), 62% - в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), 63% в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment), 80% в исследовании INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) - 92%.

Согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. лечение артериальной гипертензии можно начинать с низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости, а полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст. с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
В то же время излишняя терапевтическая активность нередко оборачивается так называемой полипрагмазией, когда одновременно назначают несколько (иногда - много!) препаратов без достаточного обоснования применения каждого из них; поэтому при назначении комбинированной терапии следует оценивать взаимодействие лекарственных средств с позиций эффективности и безопасности, а также комфортности для пациента и стоимости курсового лечения. Согласно отечественным рекомендациям применяющиеся в комбинации препараты должны отвечать ряду требований:
- иметь взаимодополняющее действие;
- достигать улучшения результата при их совместном применении;
- препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Все преимущества комбинированной терапии проявляются в случае рациональной комбинации гипотензивных средств; если комбинация не является абсолютно рекомендованной, но и не запрещена, то ее считают возможной; если же при совместном применении ле-карственных средств не происходит потенцирования их гипотензивного действия или усиливаются побочные эффекты - комбинацию считают нерациональной (табл. 1).
Следует отметить, что в отличие от Европейских рекомендаций (ЕОАГ/ЕОК, 2007) в Российских рекомендациях не исключается применение низких доз тиазидных диуретиков (6,25 мг) в комбинации с b-адреноблокаторами высокоселективными или обладающими вазодилатирующими свойствами (в подобной комбинации негативные метаболические эффекты препаратов должны быть минимальными), а также комбинация b- и a-блокаторов (в частности, у мужчин с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
Определенные сомнения вызывает комбинация диуретика и антагониста кальция: по данным Boger-Me-giddo I., и соавт. (2010), она ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с комбинациями диуретика и b-адреноблокатора и диуретика и ингибитора АПФ.
В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Этому в значительной мере способствовала публикация результатов исследования Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood PressureLowering Arm
(ASCOT-BPLA) по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла, с одной стороны, и комбинации атенолола и бендрофлуметиазида с другой . Выраженность снижения АД, частота случаев нефатальных инфарктов миокарда, включая безболевые формы, а также смерти от ИБС в двух группах больных достоверно не различалась, однако в группе амлодипин±периндоприл по сравнению с группой атенолола ± бендрофлуметиазид было обнаружено снижение риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 13%, всех коронарных событий и процедур на 16%, общей смертности на 11%, сер-дечно-сосудистой смертности на 24%,фатальных и нефатальных инсультов на 23%.
Эффективность фиксированных комбинаций антагониста кальция с ингибитором АПФ (амлодипин в дозе 5-10 мг + беназеприл в дозе 10-20 мг) и ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком (беназеприл в дозе 10-20 мг + гидрохлоротиазид в дозе 12,5-25 мг) сравнивалась в исследовании The Avoiding Cardiovascu-lar events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOPLISH), продолжавшемся 5 лет и включавшем 11 400 больных АГ с систолическим АД >160 мм рт.ст. в возрасте старше 55 лет, с ожирением, имеющих сердечно-сосудистые или почечные заболевания или поражение органов-мишеней; 60% из них страдали СД 2 типа. На фоне приема комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ отмечен несколько более выраженный гипотензивный эффект, а сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность оказались достоверно ниже на 20% .
Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов было оценено в исследовании Hungarian multicenter study (HAMLET), проведенном в Венгрии. Рандомизи-рованное плацебо-контролируемое (на начальном этапе) двойное слепое исследование включало 195 больных с нелеченной или плохо контролируемой артериальной гипертензией (АД 140-179/90-99 мм рт.ст.). Показано, что фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом позволяет более значимо снизить уровни систолического и диастолического АД при меньшей частоте развития побочных эффектов. Число пациентов, у которых было достигнуто целевое АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), составило 90% в группе комбинированной терапии, 79% - в группе амлодипина и 75% в группе лизиноприла.
С точки зрения обеспечения комфортности лечения вместо нескольких отдельных лекарственных средств иногда целесообразно использовать комбинированные препараты - лекарственные формы, содержащие два и более активных фармакологических вещества. Преиму-ществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько). Иногда это оказывается более выгодным и экономически, поскольку стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. Недостатки комбинированных средств обусловлены «фиксированностью» соотношения входящих в них лекарственных средств и нередко несинхронностью максимумов их эффектов (например, в ко-ренитеке мочегонное действие опережает сосудорасширяющее).
Особенности использования комбинированных средств:
- показаны пациентам, которые действительно нуждаются в комбинированной терапии;
- должны применяться только при «типичном» течении заболевания (поскольку фармакологически активные вещества входят в комбинированное лекарственное средство в наиболее употребительном соотношении, рассчитанном на «типичное» течение заболевания);
- чаще используются на этапе поддерживающей терапии (а не на этапе подбора медикаментозного лечения), поскольку фиксированность ингредиентов исключает возможность оперативного изменения доз и коррекции их соотношения;
- являются препаратами выбора для «недисциплинированных» больных при необходимости пожизненного лечения.
Примеры комбинированных гипотензивных средств представлены в таблице 2.
В последние годы в клиническую практику вошел новый комбинированный препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), представляющий собой комбинацию 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина. Пролонгиро-ванное действие лекарственных средств, входящих в его состав, обеспечивает 24-часовой контроль АД при однократном приеме препарата. Выраженное гипотензивное действие Экватора обусловлено потенцированием эффекта его составляющих: лизиноприл снижает активность ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем, активация которой уменьшает действенность амлодипина, а отрицательный баланс натрия, вызываемый амлодипином, усиливает гипотензивное действие лизиноприла. Снижается вероятность развития побочных эффектов, а именно:
- отека голеней, возникающего на фоне приема дигидропиридинов вследствие дилатации прекапиллярных артериол и повышения внутрикапиллярного гидростатического давления (ингибиторы АПФ, вызывая дилатацию посткапиллярных венул, снижают гидростатическое давление в капиллярах);
- тахикардии, развивающейся как реакция на вазодилатацию (ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II, уменьшают освобождение норадреналина и снижают центральную симпатическую активность).
Совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, ренопротективное действие может оказаться полезным у пациентов с диабетической нефропатией. Метаболически нейтральные компоненты препарата позволяют рекомендовать его применение при метаболическом синдроме. Все это позволяет считать перспективным применение комбинированного препарата Экватор при артериальной гипертензии, в том числе и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, при хронической почечной недостаточности и др.

Литература
1. Boger-Megiddo I., Heckbert S.R., Weiss N.S. et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. BMJ. 2010, 25; 340: c103.
2. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an attihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 895-906.
3. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428.
4. Farsang C. A HAMLET Vizsgalok neveben. A lisinopril es az amlodipin kombinaciojanak elonyei az antihypertensiv terapiaban. A Hypertoniaban adott AMlodipin 5 mg es Lisinopril 10mg tablettak hatekonysaganak es toleralhatosaganak osszehasonlito vizsgalata kulon es Egyutt alkalmazott Terapiakent (HAMLET). Multicentrikus vizsgalat eredmenyei. Hypertonia es nephrologia, 2004; 8(2):72-8.